Servis.pl jest patronem medialnym



Szanowni Państwo,

W imieniu organizatorów konferencji „IT-Medica Polska 2008 – nowoczesne rozwiązania informatyczne i zarządcze dla placówek ochrony zdrowia”, chciałbym bardzo serdecznie zaprosić Państwa do udziału w naszej imprezie. „IT-Medica Polska 2008”, która odbędzie się 10 września w Centrum Dydaktyczno-Kongresowym Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.

Impreza ta rozpoczyna cykl konferencji pod tytułem „IT-Medica Polska”. Kolejne edycje przedsięwzięcia odbędą się jeszcze w tym roku w Łodzi, Gdańsku i Warszawie.

Konferencja „IT-Medica Polska 2008” adresowana jest do menedżerów polskich placówek ochrony zdrowia, radiologów, informatyków oraz pełnomocników jakości oraz wszystkich zainteresowanych jej tematyką. Wiodącym tematem będą wdrożenia rozwiązań opartych na rozwiązaniach informatycznych związanych z obiegiem informacji i diagnostyką obrazową. Tematyka obejmować będzie zarówno rozwiązania najnowsze jak i tradycyjne, te, które wspierają ekonomizację i rozwój konkurencyjności ośrodków medycznych. Mamy nadzieję, że efektem naszej imprezy będzie zwiększenie liczby wdrożeń tego rodzaju systemów realizowanych w naszym kraju.

Z wyrazami szacunku

Wiesław Bełz
organizator konferencji

Może to być reakcja alergiczna na kontrast.

To jest link do tematu dotyczącego RM, nikt z naszego forum nie miał po badaniu takich objawów jakie opisałaś: http://crohn.home.pl/foru...der=asc&start=0
Może dlatego, że terminem rezonansu określa się różne badania mieszczące się pod pojęciem radiologii i diagnostyki obrazowej, w przypadku naszych chorób jest to najczęściej TK, a RM to już zupełnie inna bajka.
Przypuszczam, że w przypadku twojego syna chodzi o tomografię komputerową z wykorzystaniem wodnego roztworu środka kontrastowego.
Powinnaś z głosić się z nim do lekarza.
Oto spis możliwych powikłań po TK.

Narodowy Fundusz Zdrowia co dwa lata finansuje (z pieniędzy obywatelskich) mammografię piersi. Tymczasem wiele zdjęć rentgenowskich, wykonanych w ramach tych bezpłatnych badań, jest tak nieczytelnych, że niestety nie można stwierdzić czy pacjentka jest zdrowa czy chora!

W ubiegłym roku przebadano około miliona Polek ale w tym okresie aż 110 na 317 pracowni mammograficznych wykonujących badania w ramach krajowego programu profilaktyki raka piersi nie przeszło tzw. audytu klinicznego. Audyt polegał na ocenie dwóch kompletów zdjęć, które nadsyłały kontrolowane placówki. Zdjęciom przyglądali się doświadczeni radiolodzy powołani przez konsultanta krajowego ds. radiologii i diagnostyki obrazowej prof. Olgierda Rowińskiego.

Radiolodzy uznali, że na jednej trzeciej zdjęć obraz jest tak niewyraźny, że trudno na ich podstawie wyciągać jakiekolwiek wnioski. - Zdarzało się nawet, że nie było widać jednej trzeciej piersi.

Źródło: "Gazeta Wyborcza"

- anestezjologia i intensywna terapia
- chirurgia onkologiczna
- epidemiologia
- geriatria
- ginekologia onkologiczna
- kardiologia
- kardiologia dziecięca
- medycyna pracy
- medycyna ratunkowa
- medycyna rodzinna
- neonatologia
- neurologia dziecięca
- onkologia kliniczna
- onkologia i hematologia dziecięca
- ortopedia i traumatologia narządu ruchu
- patomorfologia
- pediatria
- radiologia i diagnostyka obrazowa
- radioterapia onkologiczna
- rehabilitacja medyczna
- stomatologia dziecięca

Ale ktoś niech potwierdzi dla pewności

Określenie siebie jest obarczone najmniejszym błędem. O innych trudno coś powiedzieć, bo póki co nie znalazłem jeszcze przekonywującego dowodu na istnienie świata zewnętrznego (poza mną).

Ale koniec żartów. "Radiestezja" dostępna jest w dziale "dla lekarzy/radiologia i diagnostyka obrazowa" - poczułem się nieswojo. Od tej pory będę uważnie patrzył na ręce radiologa, czy nie ukrywa w nich dyskretnego wahadełka.

Wiem, ze przed nami jeszcze dluga i daleka droga, wiem rowniez, ze w czasie studiow poglady na te sprawy sie nierzadko zmieniaja, ale proponuje, by kazdy przyszly medyk napisal, o jakich, na dzien dzisiejszy, mysli specjalizacjach. Ja najbardziej chcialbym pomagac dzieciom, wiec myslalem o neonatologii lub pediatrii. Ze wzgledu na zainteresowanie onkologia, zaczalem myslec o onkologii i hematologii dzieciecej, do ktorej zrobienia i tak trzeba miec wczesniej zrobiona pediatrie. Poza tym interesuje mnie rowniez onkologia kliniczna, interna, radiologia i diagnostyka obrazowa, medycyna sądowa, kardiologia (mialem z nia troche stycznosci) i stomatologia zachowawcza, przez co do tej pory nie jestem pewien, czy zdawac na lek, czy na lek-dent.

spis wszystkich specjalizacji: http://www.cmkp.edu.pl/spis_2.htm

Program profilaktyczny skierowany jest do grupy kobiet najbardziej zagrożonych rakiem piersi - w wieku od 50 do 69 lat, które przez ostatnie dwa lata nie miały wykonywanej mammografii.
Wystarczy zgłosić się osobiście lub umówić na wizytę telefonicznie. Skierowanie nie jest potrzebne.

RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM.DR TYTUSA CHAŁUBIŃSKIEGO
R.SZ.S ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ (Mammografia)
26-600 RADOM, ul. LEKARSKA 4
Tel. 483 615 551

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W RADOMIU
ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ I RADIOLOGII INTERWENCYJNEJ-PRACOWNIA RTG (Mammografia)
26-617 RADOM, ul. ALEKSANDROWICZA 5
Tel. 048 361 32 18

Żrodło www.nfz.gov.pl/profilakyka - znajdziecie tam więcej informacji na temat programu wczesnego wykrywania raka piersi .

Witam fszystich!
Załączam treść maila, jaką dostałem od doktorka Olszyckiego.
Fajnie, jakbyście na forum napisali czy ktokolwiek będzie, abym mógł powtórzyć doktorowi.
Dzięki.
Pozdroofka.

Marek Olszycki

Zakład Radiologii

Katedra Radiologii-Diagnostyki Obrazowej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

91-134 Łódź

ul. Kopcińskiego 22

telefon (faks): (42) 678 67 34

Witam,

Jako dzień spotkania koła radiologicznego proponuję 27 listopada w godzinach ok. 14-17.

Dziękuję, pozdrawiam - M.Olszycki

http://www.platanymed.pl/

"Już wiosną 2009 przy ul. Ryżowej 42/44 otwarta zostanie przychodnia lekarska specjalizująca się w szeroko pojętej medycynie rodzinnej. Najlepsi warszawscy lekarze specjaliści zapewnią naszym pacjentom opiekę medyczną na najwyższym poziomie nie tylko w zakresie ogólnym, ale również ginekologiczną, ortopedyczną, rehabilitacyjną i alergologiczną. Wykorzystując najnowocześniejsze urządzenia i technologie prowadzić będziemy ponadto diagnostykę laboratoryjną i obrazową (radiologiczną, USG, EKG). Działalność przychodni nastawiona będzie przede wszystkim na zapewnienie pełnej opieki medycznej mieszkańcom otaczającego ją osiedla."

Taki "sąsiad z parteru" to skarb, oby tylko miał konkurencyjne ceny swoich usług.

Już wiosną 2009 przy ul. Ryżowej 42/44 otwarta zostanie przychodnia lekarska specjalizująca się w szeroko pojętej medycynie rodzinnej. Najlepsi warszawscy lekarze specjaliści zapewnią naszym pacjentom opiekę medyczną na najwyższym poziomie nie tylko w zakresie ogólnym, ale również ginekologiczną, ortopedyczną, rehabilitacyjną i alergologiczną. Wykorzystując najnowocześniejsze urządzenia i technologie prowadzić będziemy ponadto diagnostykę laboratoryjną i obrazową (radiologiczną, USG, EKG). Działalność przychodni nastawiona będzie przede wszystkim na zapewnienie pełnej opieki medycznej mieszkańcom otaczającego ją osiedla.

Więcej informacji wkrótce na stronie platanymed.pl

Ok. To napisze z tytułami co moim zdaniem było przydatne i się nadawało:
Neurologia /semestr IX/
Jakimowicz W.: Neurologia kliniczna.
Radiologia /semestr IX/
Pruszyński B. /red./: Radiologia. Diagnostyka obrazowa. Rtg, TK, USG, MR i radioizotopy.
Choroby zakaźne /semestr IX i X/
Cinciara J., Juszczyk J. /red./: Choroby zakaźne i pasożytnicze. 2007 a dla ambitnych: Kassur B./red./: Choroby zakaźne. bo fajnym językiem napisane chyba jeszcze z przed PRL-u
Ortopedia i traumatologia /semestr IX i X/
Piątkowski S.: Ortopedia, traumatologia i rehabilitacja narządów ruchu. 1990 ale na egz to raczej kserówki i testy!
Anestezjologia i intensywna terapia /semestr IX/
Wytyczne Polskiej Rady Resuscytacji – http://www.krakow.pl
Diagnostyka laboratoryjna /semestr IX i X/
Dembińska-Kieć A., Naskalski J.: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej.
Immunologia kliniczna /semestr IX i X/
Gołąb J., Jakóbisiak M, Lasek W. /red./: Immunologia. 2005 ale wazniejsze sa z poprzednich lat materiały na płytkach z prezentacjami - jak ktoś chce to zapraszam z płytką do mnie to przegram wam!!!

a co do reszty to juz pisałam...

Konferencja jest skierowana przede wszystkim do radiologów i specjalistów od obrazów medycznych, a w drugiej kolejności, do przedstawicieli firm zajmujących się sprzedażą i integracją systemów i sprzętu z dziedziny medycyny cyfrowej oraz przedstawicieli mediów medycznych.

Na Konferencji zaprezentowane będą nowe rozwiązania z dziedziny monitorów medycznych w radiologii i diagnostyce obrazowej, tendencje w regulacjach prawnych kwestii obrazowania medycznego, oraz europejska premiera nowego monitora medycznego Barco.

Konferencja jest bezpłatna. Radiologom, za każda godzinę wykładu, przyznawany jest 1 punkt dydaktyczny.

20 listopada 2008 roku, godzina 9:30

Aula Centrum Dydaktycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

ul. ks. Trojdena 2a, Warszawa

Program konferencji:

09.30 - 10.00 Rejestracja

10.00 - 10.15 Przywitanie uczestników

Prof. dr hab. Olgierd Rowiński, KONSULTANT KRAJOWY II Zakład Rentgenodiagnostyki CSK AM

Adam Koźbiał, menadżer ds. medycyny cyfrowej w Veracomp SA

10.15 - 11.15 „NEC Display Solutions Medical - See More”

Przedstawiciel firmy NEC display Solutions

11.20 - 12.20 „Prawne problemy w rozwoju radiografii cyfrowej w Polsce”

mgr inż. Ryszard Kowski, Przewodniczący Sekcji Inżynierii Klinicznej Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego, wykładowca m. in. w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

12.20 - 13.00 Przerwa kawowa


13.00 - 14.00 BARCO - Clinical Review Displays: DICOM images every where, every time - europejska premiera nowego medycznego monitora referencyjnego BARCO

Patrick Salenbien, Manager Emerging Markets at Barco n.v.

14.10 Zakończenie

więcej o konferencji

Konferencja Obrazowanie medyczne - najnowsze trendy w technologii i polskim prawodawstwie, która odbędzie się 20 listopada br. na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, ma na celu uświadomienie praktykom medycyny korzyści z użycia najnowszych rozwiązań teleinformatycznych. Spotkanie jest skierowane do radiologów oraz przedstawicieli firm zajmujących się sprzedażą i integracją rozwiązań medycyny cyfrowej. Uczestnicy, oprócz szansy na wymianę poglądów z wybitnymi postaciami polskiej radiologii, wezmą udział w europejskiej premierze monitora medycznego Barco.

Oprócz pokazu możliwości najnowszych monitorów medycznych w radiologii i diagnostyce obrazowej firm Barco oraz NEC Display Solutions, uczestnicy spotkania będą mieli okazję dowiedzieć się o trudnościach prawnych w rozwoju radiografii cyfrowej w Polsce. Dla wszystkich obecnych, konferencja będzie okazją do wymiany poglądów z wybitnymi postaciami polskiej radiologii, m.in. z prof. Olgierdem Rowińskim, Konsultantem Krajowym ds. Radiologii i Diagnostyki Obrazowej.

„Serdecznie zapraszamy wszystkich zainteresowanych tematyką obrazowania medycznego, zarówno lekarzy radiologów, jak i przedstawicieli firm oraz mediów medycznych”, - powiedział Adam Koźbiał, menadżer ds. medycyny cyfrowej w Veracomp SA, jednego z organizatorów konferencji. „Korzyści z przejścia na radiologię cyfrową są oczywiste - zwiększa się dokładność i szybkość diagnostyki radiologicznej oraz komfort pracy radiologów. Nieporównywalnie większe jest także bezpieczeństwo i wygoda pacjentów. Zyskują wszyscy, dlatego okazji na podkreślanie atutów cyfrowej radiologii nigdy za wiele”.

Konferencja jest bezpłatna, a warunkiem obecności jest rejestracja na stronie konferencji. Udział w spotkaniu odpowiada uzyskaniu 3 punktów edukacyjnych.

Spotkanie rozpocznie się 20 listopada 2008 r. o godzinie 9.30 w Auli Centrum Dydaktycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przy ul. Ks. Trojdena 2a w Warszawie.

Organizatorami konferencji są: II Zakład Radiologii Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego - Pracownia MR Laboratorium Obrazowania Biologicznego i Medycznego CZT BIM, specjalizowany dystrybutor rozwiązań IT Veracomp SA, oraz wiodący na świecie producenci monitorów medycznych Barco i NEC Display Solutions.

Głównym patronem medialnym jest Openmedica.pl, pozostałymi zaś Medicina Futura, PrawoiMedycyna.pl, Servis.pl, oraz Wydawnictwo Termedia.

zobacz także:

program konferencji - Servis.pl
Oficjalny serwis konferencji

pozwoliłam sobie trochę pożartować z tym rtg
bardzo proszę o te materiały mam u siebie zakład diagnostyki obrazowej (radiologia) i ciągle muszę pogłębiać swoją wiedzę

pozdrawiam Arturze w ten andrzejkowy dzień

O, już wiem o co chodzi z biopsją, chodziło o to, że się jej nie wykonuje - to pewnie o tym badaniu było w artykule (sorki, ale czytałem go daaaaawno temu i nie pamiętam dokładnie):




A teraz proszę porównać koszty biopsji oraz koszty leczenia. Right, częste biopsje spowodowałyby, że zaoszczędzono by mnóstwo kasy, zaś dziesiątkom tysięcy kobiet oszczędzono by cierpienia albo i śmierci. Ale... lekarze by nie zarobili tyle, co zarabiają teraz

Czyli wszystko się zgadza. Umieraj, ale najpierw oddaj nam swoje pieniążki.

Aha, jeszcze 2-3 słowa o biopsji:




O, a tutaj o termografii:

http://www.faceci.com.pl/guzy_piersi.html

...kiedy się niesamowicie cieszysz , gdy widzisz , że twoja mama pracuje w ZAKŁADZIE radiologii i DIAGNOSTYKI obrazowej
xDDD

Wyleczą nas za unijne pieniądze
Ewa Zwierzchowska 01-05-2009, ostatnia aktualizacja 01-05-2009 22:17

W warszawskich lecznicach i przychodniach pojawi się nowoczesny sprzęt. Wyremontowane będą też stare oddziały. Wszystko za unijne miliony.

Do placówek służby zdrowia na Mazowszu z Unii Europejskiej trafi do 2013 roku blisko 200 mln zł.

– Właśnie rozdzieliliśmy dotacje na ochronę zdrowia i życia. Bez tych pieniędzy remonty i zakup sprzętu byłyby niemożliwe – podkreśla Adam Struzik, marszałek województwa mazowieckiego.

Z unijnej puli skorzysta m.in

. pięć warszawskich szpitali oraz kilka poradni.

Najwięcej – prawie 30 mln zł – dostanie Szpital Ginekologiczno-Położniczego im. Świętej Rodziny przy ul. Madalińskiego.

– Bardzo cieszymy się z tych pieniędzy – podkreśla prof. Bogdan Chazan, dyrektor placówki. – Co zrobimy za te pieniądze? Zmodernizujemy izbę przyjęć i szpitalne oddziały. Stworzymy nowe sale porodowe. Teraz jest siedem łóżek porodowych. Po rozbudowie będzie 12.

W szpitalu znajdzie się też m.in

. oddział intensywnej terapii noworodków.

Remont lecznicy wspiera także miasto. Tylko w tym roku na inwestycje przy ul. Madalińskiego przeznaczy 19 mln zł.

Placówka chce także rozszerzyć zakres świadczonych usług o pediatrię. – Z roku na rok rodzi się coraz więcej dzieci. Miejsc pediatrycznych w stołecznych szpitalach jest mało, a mali pacjenci chorują – zaznacza prof. Chazan. – Dzięki temu moglibyśmy kompleksowo opiekować się matką oraz dzieckiem: od jego życia płodowego aż do uzyskania pełnoletności. Ponad 8 „unijnych” milionów zł popłynie także do Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego przy ul. Kondratowicza. Lecznica kupi nowoczesną kamerę hybrydową do wczesnego wykrywania chorób nowotworowych oraz angiograf do badań naczyniowych.

Wysokiej klasy aparatura pojawi się również w Szpitalu Czerniakowskim przy ul. Stępińskiej. W placówce ma powstać w pełni wyposażony zakład diagnostyki obrazowej, pozwalający na zastosowanie najnowocześniejszych technik radiologicznych. Unia da na to 2 mln zł.

6,5 mln zł dostanie też Szpital Grochowski. W wyremontowanym pawilonie pojawi się sprzęt do krioterapii i elektrostymulacji. Nowa aparatura za unijną dotację (3,3 mln zł) trafi też do szpitala dziecięcego przy ul. Niekłańskiej.

Sprzęt otrzymają też poradnie ZOZ-u na Woli oraz pracownia badań scyntygraficznych NZOZ Nukleomed przy ul. Żegańskiej.

Czy unijne pieniądze pomogą stołecznej służbie zdrowia? Wątpliwości nie ma Robert Mołdach, ekspert rynku medycznego Konfederacji Pracodawców Polskich.

– Potrzebny jest każdy grosz. A 54 mln zł to całkiem dużo – przyznaje.Podkreśla, że projekty unijne są zawsze realizowane w konkretnym celu: rozbudowy lub modernizacji placówki czy zakupu sprzętu. Nie można ich przeznaczyć np. na spłatę długów czy bieżącą działalność.

– I całe szczęście, bo dzięki temu są mądrze rozdzielane, a potem wydawane. Placówki muszą rozliczyć się z każdej złotówki – podkreśla.Dzięki milionom z Unii poprawi się infrastruktura w stołecznych szpitalach. Skorzystają na tym pacjenci – zaznacza Mołdach.

– Zmobilizuje to też dyrektorów do kolejnych inwestycji – dodaje.

...
Jak nas robią w konia...

"Naiwni pacjenci wydają duże pieniądze na znane z reklam, nieużyteczne gadżety"

Oberon nie diagnozuje, pajączek nie prostuje kręgosłupa, a kosmodisk nie wyleczy nas z reumatyzmu. Nie daj się nabrać na reklamę „cudownych” urządzeń. Posłuchaj, co mówią fachowcy, zanim zdecydujesz się na bzdurną terapię.

W służbie zdrowia jest kompletny bajzel! – piekli się 53-letnia kobieta, która co kilka miesięcy korzysta z diagnozy Oberonu. – Gdybym chciała dokładnie się przebadać, przez rok chodziłabym od specjalisty do specjalisty. Prywatnie wydałabym majątek. A tu po godzinie wiem wszystko za jedyne 150 złotych.

W jakie cudo uwierzyła pacjentka? „Trwające około godziny badanie (...) zastępuje we wstępnej diagnozie szereg uciążliwych, czasochłonnych i kosztownych badań specjalistycznych, takich jak rentgen, USG, tomografia, mammografia, rezonans magnetyczny, dostarczając kompleksowych informacji na temat stanu zdrowia” – głosi reklama. W ten sposób gabinet reklamuje coraz popularniejsze w Polsce urządzenie. Oberon ma działać wszechstronnie i na podstawie jednego seansu oceniać stan serca, wątroby, żołądka, płuc i innych organów.

– Oberon to jedno wielkie oszustwo. Ta maszyna niczego nie diagnozuje, bo nie ma takiej technicznej możliwości – tłumaczy profesor Grzegorz Pawlicki z Instytutu Inżynierii Biomedycznej Politechniki Warszawskiej. Pracownicy studia oburzają się, gdy słyszą takie opinie. Zapewniają, że badanie jest najnowocześniejsze na świecie. Tym aparatem diagnozuje się kosmonautów i załogi okrętów podwodnych! – Prowadzi je lekarz medycyny, taki normalny, z ZUS-em, NIP-em i wszystkim, co potrzeba. Omawia i opisuje wynik, a w razie czego daje recepty – argumentują.

W innym gabinecie dowiadujemy się, że Oberon „zczyta fale od człowieka” i wykryje chorobę nawet w stadium początkowym, którego nie jest w stanie wychwycić medycyna akademicka.

Nobel z sufitu

Podczas badania pacjent siedzi kilkadziesiąt minut ze słuchawkami na uszach (słychać w nich pukanie). Potem otrzymuje wynik badania: żółte sześciokąty to miejsca zdrowe. Kolejne kolorowe figury geometryczne oznaczają miejsca coraz silniej zmienione patologicznie. Najgorzej jest w miejscach oznaczonych czernią. Profesor Pawlicki kpi z tego badania. – Według diagnozujących Oberonem, ma on mierzyć fale elektromagnetyczne emitowane przez poszczególne tkanki i organy ludzkiego organizmu. Potem ich długość porównywać z wzorcami i oceniać stan narządów. Ale po pierwsze, takie wzorce w ogóle nie istnieją. Po drugie, fale wysyłają mięśnie, mózg, nerwy, ale nie narządy, wątroba czy trzustka. Gdyby to urządzenie badało to, co mu przypisują, jego twórcy dostaliby Nobla!

Aparaty nie mają ani polskich, ani europejskich atestów. Handlujący nimi szczycą się specjalnym unijnym znakiem jakości, ale taki sam można dostać np. na wtyczkę do kontaktu. – Właścicielem patentu na Oberon jest Instytut Psychofizyki, a to nie jest żadna instytucja medyczna – zastrzega docent Olgierd Rowiński, krajowy konsultant ds. radiologii i diagnostyki obrazowej. Aparatu w żaden sposób nie da się też porównać choćby ze zwykłem USG, rezonansem czy tomografią, bo w ogóle nie pokazuje narządów. Podczas badania nie widać wątroby, trzustki ani innych organów.

– Mimo to reklamy sugerują, żeby pacjenci zaniechali mammografii czy USG prostaty, bo urządzenie zastąpi te metody – dodaje docent Olgierd Rowiński. – To bardzo groźne dla zdrowia wprowadzanie w błąd, którym powinna zająć się prokuratura. Jeśli komuś przypadnie akurat wydruk z żółtymi sześciokątami, nie będzie już nigdzie sprawdzał stanu swego zdrowia.

Źródło: onet.pl

....a mialem dziwne przeczucia kiedy wchodzily na ekran TV te wszystkie sklepy wysylkowe..:] No i sie nie mylilem [/i]

trochę odbieram jako uszczypliwy. czy taki miał nie być?

cytat:
fenris, czy podczas zbierania wywiadu z właśicielem psa kierowanego do diagnostyki obrazowej zawsze pytacie czy je z miski na podwyższeniu czy z podłogi?

oczywiście że tak! w przypadku skrętu szukasz przyczyn które mogą predysponować.

czy z tym wilkiem to taka ironijka? niepotrzebnie bo psy wciąż są bardzo podobne do wilków, a wygląd to wciąż na tyle niewiele że nie zmienia to wszystkiego. co do specyfiki ras.: kiedy prowadzą nam zajęcia i zajmujesz się jakimiś danymi jednostkami chorobowymi to zwracają nam bardzo wyraźnie i zawsze uwagę na to jakiego typu rasy mają skłonności do czego - to bardzo ułatwia często diagnozę.

co do spraw predysponujących w tym wypadku to w moich notatkach znalazłem :
Skręt żołądka uwarunkowany jest przez :

*Dysfunkcję odźwiernika i atonię żołąka, rozluźnienie więzadeł żołądka, skręt śledziony.
*Głęboka klatka piersiowa ma dużo przestrzeni w osi długiej co predysponuje do obrotu żołądka. U psów o takiej budowie ryzyko tego schorzenia wzrasta- seter , owczarek, bernardyn. Sprzyja tez pospieszne nerwowe jedzenie powodujące połykanie powietrza, przeładowanie, gwałtowne ruchy psa po najedzeniu, wystąpienie skurczu spokrewnionego, waga powyżej 50 kg, psy częściej niż suki.

gdzieś zapodziałem zeszyt z ćwiczeń a tam być może zapisałem sobie uzasadnienie miski a może i nie. w wolnej chwili - nie wiem czy w przyszłym tygodniu dam radę znaleźć jakąś lukę w grafiku ale z pewnością w najbliższym czasie zajrzę na radiologię i poproszę o dokładne wyjaśnienie sprawy, mam nadzieję że rozwieje nam wszystkie wątpliwości(pozwolę zwrócić uwagę że wolno mi je mieć również bo wciąż się uczę a nie leczę).

- nie kreuję się na specjalistę - jeszcze parę lat solidnego kształcenia po studiach zanim będę mógł z czystym sumieniem samodzielnie prowadzić praktykę a do specjalizacji takiej lub innej jeszcze więcej. to co piszę i to że to piszę wynika z tego że mam tą możliwość póki co uczenia się i słuchania autorytetów w swoich dziedzinach i jak mi się wydawało jest to forum na którym takie informacje z takiego źródła(a nie wyczytane z internetu czy rady w rodzaju - mój pies je z takiej miski i nie ma problemu) mogą być pomocne. jeśli się naraziłem z tego powodu to sorry ale w takim razie pomyliłem adres; mój interes żeby dzielić się tym co wiem i tracić czas na pisanie jest raczej mały - wynika z chęci pomocy raczej a nie pragnienia narażania się na złośliwości. może moja odp dość ostro stawia sprawę ale wolę wiedzieć na czym stoję - pewnie się nie zrozumieliśmy mam nadzieję- tak sobie można powiedzieć na zimne chucham.
co do kształcenia na wydziale -wiele do życzenia. te studia są drogie. 200 osób na roku więc dajmy na to na takich 2 godz chirurgii zakładając że każdy mógłby się czegoś faktycznie nauczyć to należałoby w tym czasie przeprowadzić 100 operacji- 3 osoby przy stole operacyjnym(w tym jedna operująca- doktor prowadzący zajęcia) powinny być żeby można było patrzeć i pomagać przy tym. z innymi przedmiotami sprawa ma się podobnie. Lublin i tak uchodzi za najbardziej na praktykę nastawioną , bo na innych ponoć niemal nie ma dopuszczania studentów do takich rzeczy. jest nacisk wobec tego głównie na teorię - w wydaniu zwykle marginalnie potrzebnym ale to temat na oddzielny wątek którego na pewno nie będę zakładał. nie ma co oczekiwać po świeżo upieczonym absolwencie tego że będzie lekarzem - jest nim zwykle tylko z nazwy , choć są wyjątki(podobno - nigdy nie widziałem). prawdziwa nauka przychodzi po studiach, dlatego każdy kto chce się zajmować praktyką lekarską szuka miejsca gdzie się jej najpierw może nauczyć i nic tego nie zmieni, teoria i wszelkie egzaminy nie polegają na zrobieniu czegoś na psie. jeśli chcesz pogadać trochę o programie nauki, kształceniu lekarzy i problemach tego typu zapraszam na priv.

Badania jakich jeszcze nie było

Adam Czerwiński
2006-09-28, ostatnia aktualizacja 2006-09-28 19:15

Najnowocześniejsza w Polsce pracownia radiologii powstała w szpitalu im. Barlickiego. Łódzcy lekarze mogą zajrzeć w każdy zakątek ludzkiego ciała, a nawet uprzedzić przed rozwojem niebezpiecznych chorób.

- Mamy nowy najnowocześniejszy tomograf komputerowy, angiograf i montujemy prawdziwe cacko: znakomity aparat do rezonansu magnetycznego - mówi prof. Piotr Kuna, dyrektor szpitala.

Szpital do wymiany aparatury przymierzał się od dawna. Przeprowadzona operacja to majstersztyk. - W zakupie rezonansu pomogło nam ministerstwo zdrowia. Na kupno angiograf zdobyliśmy pieniądze z Unii - wylicza prof. Ludomir Stefańczyk, szef Zakładu Radiologii i Diagnostyki Obrazowej. - Zaoszczędzone pieniądze mogliśmy przeznaczyliśmy na tomograf. Firma, od której go kupiliśmy, gratis dołożyła znakomity aparat usg.

Nowe urządzenia są warte 15 mln zł. Angtiograf i tomograf i aparat od usg już pracują. Rezonas magnetyczny jest montowany. Ruszy jeszcze w październiku.

Aparatura ma niesamowite możliwości. Tomogaf z 64 rzędami detektorów pozwala zajrzeć w każdy zakamarek ludzkiego ciała. Każdy narząd można dokładnie obejrzeć z dowolnej perspektywy. Na ekranie komputera człowieka można niemal obedrzeć ze skóry i obejrzeć przekrój każdego kawałka ciała.

- Zachwyceni będą wszyscy specjaliści. Możemy sprawdzać skuteczność leków podawanych po udarach mózgu, oceniać ukrwienie nerek i wątroby - mówi prof. Stefańczyk. - Jednak największe możliwości otwierają się przed kardiologami.

Nie dość że mogą oni obejrzeć wybrane naczynie, to jeszcze są w stanie określić ryzyko zawału dzięki temu, że komputer policzy zwapnienia w sercu.

A kiedy pacjent będzie miał dodatkowo zrobiony rezonans, lekarze dowiedzą się, jaka jest żywotność i ukrwienie mięśnia sercowego. Dysponując tymi informacjami można powiedzieć pacjentowi, kiedy zachoruje, jeśli nie zmieni swoich nawyków.

Rezonans będzie wykorzystywany także do badań głowy i układu nerwowego, a także po raz pierwszy w Łodzi do diagnostyki prenatalnej.

Prof. Stefańczyk: - Sprzęt był tak drogi, że nie wyobrażam sobie, by pracował tylko dla naszego szpitala. Dlatego będziemy współpracować ze specjalistami z całego regionu. Skorzystają nie tylko pacjenci, bo uczeni już opracowują projekty badawcze, których realizacje umożliwi nasz sprzęt. Mamy też propozycje prowadzenia badań finansowanych przez Unię i koncerny farmaceutyczne. Zarobi na tym szpital, bo zleceniodawcy płacą według stawek obowiązujących w starej Unii.



ŹRÓDŁO: www.gazeta.pl/lodz

Marta dnia Sob 23:17, 02 Gru 2006, w całości zmieniany 1 raz

Supernowoczesny rezonans w szpitalu Barlickiego

Adam Czerwiński
2006-12-03, ostatnia aktualizacja 2006-12-03 18:59

Lekarze ze szpitala im. Barlickiego mogą badać pacjentów najnowocześniejszym rezonansem magnetycznym w kraju

Nowy aparat pracuje w szpitalu od kilku dni. - W całej Polsce jest jeszcze tylko jedna maszyna porównywalnej klasy - mówi prof. Ludomir Stefańczyk, szef Zakładu Radiologii i Diagnostyki Obrazowej.

Za nowy nabytek "Barlicki" zapłacił kilka milionów złotych, ujawnia prof. Piotr Kuna, dyrektor szpitala.

Do tej pory na rezonans w szpitalu przy ul. Kopcińskiego najczęściej kierowano pacjentów przed zabiegami neurochirurgicznymi. Najczęściej badano im mózg, albo kręgosłup. Teraz się to zmieni, bo nowoczesne urządzenie pozwala lekarzom zajrzeć w dowolny zakątek ciała i dokładnie zobaczyć każdy narząd i tkankę.

Oto przykłady nowych badań, które dotychczas były niewykonalne: * Ocena żywotności serca. U chorego z zaawansowaną chorobą wieńcową można określić, które części mięśnia sercowego można "ożywić" , tak by znów zaczęły prawidłową pracę, a które są bezpowrotnie uszkodzone. Po podaniu leku przyspieszającego akcję serca, radiolodzy zobaczą również, jak reagują poszczególne jego części. * Ocena stanu naczyń krwionośnych. Aparat pozwala obejrzeć ich przekrój i ocenić strukturę zmian miażdżycowych. * Niezwykle dokładne obrazowanie kości i stawów. Dzięki czemu precyzyjnie można wskazać miejsca, w których powstają zwyrodnienia.

Nowe, niespotykane możliwości zyskają neurochirurdzy. Aparat umożliwia przeprowadzenie tzw. badania spektroskopowego. U pacjenta z guzem mózgu można określić wielkość zmiany i jej rodzaj bez wycinania próbek do badania w laboratorium.

Kolejna opcja umożliwia odtworzenie mapy mózgu każdego człowieka. Zaznacza się na niej wszystkie połączenia nerwowe oraz ośrodki mowy, słuchu czy wzroku. - Jeśli chirurg będzie wiedział, gdzie są kluczowe dla życia ośrodki, pacjent nie będzie narażony na ich uszkodzenie w czasie operacji.

Prof. Stefańczyk: - Urządzenie jest dużo bardziej wydajne od większości rezonansów w łódzkich lecznicach. Dzięki temu będzie można zbadać nawet o jedną trzecią pacjentów więcej. To oznacza, że skrócą się kolejki, a szpital więcej zarobi. Nowatorska diagnostyka będzie wykorzystana również do pionierskich badań naukowych.

Radiolodzy z "Barlickiego" przygotowują się do uruchomienia kolejnej nowinki technicznej. - Niedawno dostaliśmy nowy tomograf komputerowy - mówi prof. Stefańczyk. - Mamy specjalny program, który pozwala nakładać obrazy z tomografu i rezonansu. Dzięki temu zyskamy niewiarygodnie dokładny obrazy badanych narządów.


Fot. Sergiusz Pęczek / AG

ŹRÓDŁO: www.gazeta.pl/lodz

W "Barlickim" najnowocześniejsza radiologia w Polsce

16.10.2007

W szpitalu im. Barlickiego rozpoczął pracę najnowocześniejszy oddział radiologiczny w Polsce. Nigdzie pracownie diagnostyki obrazowej nie pracują przy wykorzystaniu takiej ilości bardzo nowoczesnego sprzętu, co w łódzkim szpitalu.

Urządzenia gromadzono w zakładzie radiologii przez ostatnie dwa lata. - Dzięki temu możemy pracować na sprzęcie wysokiej jakości i jak najdokładniej diagnozować naszych pacjentów - cieszy się prof. Piotr Kuna, dyrektor szpitala.

Niektóre sprzęty zostały kupione ze środków europejskich, na inne szpital pozyskał dotacje z Ministerstwa Zdrowia oraz Ministerstwa Nauki. Tą drogą pracownie wyposażono w dwa nowoczesne angiografy, ultrasonografy, tomograf komputerowy, rezonans magnetyczny oraz aparat rtg. Cały sprzęt nie stał bezczynnie ani chwili, odkąd urządzenia zostały zamontowane, od razu służyły pacjentom. Oddział oficjalnie zainauguruje działalność jutro, w rzeczywistości już funkcjonuje.

- Na razie faktycznie cieszymy się, że mamy najnowocześniejszą radiologię w Polsce, ale zapewne niedługo tak będzie, bo sprzęt komputerowy "starzeje" się tak szybko, że to, co teraz wydaje się cudem techniki, za kilka lat będzie przeżytkiem - ma świadomość profesor Ludomir Stefańczyk, kierownik zakładu radiologii i diagnostyki obrazowej w szpitalu im. Barlickiego.

Co można zdziałać dzięki tak nowoczesnym urządzeniom? Przede wszystkim wyniki każdego badania są zapisywane i przechowywane na twardym dysku przez 10 lat, zaś pacjent swoje dostaje na płycie CD. Samo badanie pacjentów jest precyzyjniejsze. - Możemy otrzymać niezwykle dokładny obraz narządów wewnętrznych, naczyń krwionośnych, serca - wylicza profesor Stefańczyk. Co więcej, cały zakład jest skomputeryzowany, wszystkie wyniki badań można w jednej chwili odszukać oraz przesłać w formie elektronicznej.

Radiolodzy z "Barlickiego" mają do dyspozycji jeszcze jedną nowinkę techniczną. Diagnostyka obrazowa jest połączona z blokiem operacyjnym, gdzie chirurg ma do dyspozycji "jałowy" komputer i w każdej chwili może kliknąć i obejrzeć wszystkie wyniki badań, jakie wykonano pacjentowi.

Nowoczesna technologia prawdopodobnie usprawni też zapisy na badania i zapewne skróci kolejki. Rejestracja radiologii będzie połączona ze szpitalnymi gabinetami specjalistów, dzięki czemu lekarz, kierując pacjenta na badanie, będzie widział, kiedy są wolne terminy badań.

Na razie łącza informatyczne będą działały jedynie wewnątrz szpitala, ale planuje się, by terminy zapisów były dostępne poprzez sieć dla lekarzy specjalistów i wszystkich lekarzy, którzy mogą wypisywać pacjentom skierowania na badania. Jeśli wszystko uda się dopiąć, być może nowy system rozpocznie pracę już na początku przyszłego roku.


Dzięki precyzyjnym urządzeniom, w zakładzie radiologii pacjentów diagnozuje się z dużą dokładnością

Magda Szrejner - Dziennik Łódzki

Zapraszamy do dodawania propozycji pracy w zawodach wyszczególnionych między innymi poniżej.

Zapraszamy oczywiście również do przeglądania i dodawania ogłoszeń w innych kategoriach. W tym celu proszę powrócić na stronę główną.

Powrót na stronę główną.

Lista zawodów (cd L, Ł ) :

Laborant budowlany
Laborant chemiczny
Laborant nasiennictwa
Laborant sekcyjny
Laborant weterynaryjny
Lakiernik samochodowy
Lakiernik wyrobów drzewnych
Latarnik
Legalizator
Lekarz – alergologia
Lekarz - anestezjologia i intensywna terapia
Lekarz – angiologia
Lekarz – audiologia i foniatria
Lekarz – balneologia i medycyna fizykalna
Lekarz – chirurgia dziecięca
Lekarz – chirurgia klatki piersiowej
Lekarz – chirurgia naczyniowa
Lekarz – chirurgia ogólna
Lekarz – chirurgia onkologiczna
Lekarz – chirurgia plastyczna
Lekarz – chirurgia szczękowo-twarzowa
Lekarz – choroby płuc
Lekarz – choroby wewnętrzne
Lekarz – choroby zakaźne
Lekarz – dermatologia i wenerologia
Lekarz – diabetologia
Lekarz – diagnostyka laboratoryjna
Lekarz – endokrynologia
Lekarz – epidemiologia
Lekarz – farmakologia kliniczna
Lekarz – gastroenterologia
Lekarz – genetyka kliniczna
Lekarz – geriatria
Lekarz – ginekologia onkologiczna
Lekarz – hematologia
Lekarz – hipertensjologia
Lekarz – immunologia kliniczna
Lekarz – kardiochirurgia
Lekarz – kardiologia
Lekarz – kardiologia dziecięca
Lekarz – medycyna nuklearna
Lekarz – medycyna paliatywna
Lekarz – medycyna pracy
Lekarz – medycyna ratunkowa
Lekarz – medycyna rodzinna
Lekarz – medycyna sądowa
Lekarz – medycyna sportowa
Lekarz – medycyna transportu
Lekarz – mikrobiologia lekarska
Lekarz – nefrologia
Lekarz – neonatologia
Lekarz – neurochirurgia
Lekarz – neurologia
Lekarz – neurologia dziecięca
Lekarz – neuropatologia
Lekarz – okulistyka
Lekarz – onkologia i hematologia dziecięca
Lekarz – onkologia kliniczna
Lekarz – ortopedia i traumatologia narządu ruchu
Lekarz – otorynolaryngologia
Lekarz – otorynolaryngologia dziecięca
Lekarz – patomorfologia
Lekarz – pediatria
Lekarz – położnictwo i ginekologia
Lekarz – psychiatria
Lekarz – psychiatria dzieci i młodzieży
Lekarz – radiologia i diagnostyka obrazowa
Lekarz – radioterapia onkologiczna
Lekarz – rehabilitacja medyczna
Lekarz – reumatologia
Lekarz – seksuologia
Lekarz – toksykologia kliniczna
Lekarz – transfuzjologia kliniczna
Lekarz – transplantologia kliniczna
Lekarz – urologia
Lekarz – urologia dziecięca
Lekarz – zdrowie publiczne
Lekarz dentysta – chirurgia stomatologiczna
Lekarz dentysta – chirurgia szczękowo-twarzowa
Lekarz dentysta – epidemiologia
Lekarz dentysta – ortodoncja
Lekarz dentysta – periodontologia
Lekarz dentysta – protetyka stomatologiczna
Lekarz dentysta – stomatologia dziecięca
Lekarz dentysta – stomatologia zachowawcza z endodoncją
Lekarz dentysta – zdrowie publiczne
Lekarz weterynarii
Lektor
Licytator
Liczarz
Listonosz
Logopeda
Ludwisarz
Lustrzarz
Lutowacz

Ładowacz
Ładowacz nieczystości płynnych
Ładowacz nieczystości stałych
Łazienkowa
Łubiankarz

Natknęłam się dziś w sieci na taką pozycję:
Wodogłowie i inne zaburzenia płynu mózgowo-rdzeniowego u dzieci / Krzysztof Zakrzewski, Lublin 2007, Wyd I
Wodogłowie jest najczęstszym schorzeniem ośrodkowego układu nerwowego u dzieci, które wymaga leczenia neurochirurgicznego. Uważa się, że ponad połowa zabiegów neurochirurgicznych wykonywanych w tym okresie życia przeprowadzana jest z tego właśnie powodu. W skali kraju takiego jak Polska jest to kilka tysięcy operacji rocznie.

Leczenie pacjentów z wodogłowiem obarczone jest dużą liczbą powikłań i niekiedy stanowi poważne wyzwanie dla lekarza. Chorzy z wodogłowiem przez całe życie wymagają stałej opieki medycznej nie tylko neurochirurgów, ale także wielu innych specjalistów.
Na polskim rynku wydawniczym ukazało się do tej pory niewiele pozycji dotyczących wodogłowia u dzieci. Niniejsza książka jest kolejną próbą całościowego opracowania problematyki diagnostyki i leczenia dzieci z wodogłowiem oraz z innymi rzadszymi zaburzeniami krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. W pierwszych rozdziałach omówiono aspekty anatomiczno-fizjologiczne schorzenia oraz podstawy diagnostyki radiologicznej. W kolejnych przedstawione zostały zasady postępowania w poszczególnych typach schorzenia. Na zakończenie scharakteryzowano aspekty genetyczne, psychologiczne oraz rehabilitacyjne wodogłowia.

Autorami poszczególnych rozdziałów są głównie specjaliści neurochirurdzy (w większości samodzielni pracownicy nauki), pracujący w klinikach i na oddziałach neurochirurgii dziecięcej, którzy w codziennej praktyce klinicznej oraz działalności naukowej zajmują się problematyką wodogłowia. Pozostałe rozdziały zostały opracowane przez specjalistów innych dziedzin, tematycznie związanych z zagadnieniem wodogłowia.
Książka przeznaczona jest przede wszystkim dla lekarzy różnych specjalności, biorących udział w procesach diagnostyki i leczenia dzieci z wodogłowiem: pediatrów, neurologów i neurochirurgów dziecięcych, chirurgów dziecięcych, onkologów, radiologów i rehabilitantów. W założeniu autorów powyższe opracowanie ma być pomocne również studentom medycyny i pielęgniarstwa, a także innym osobom zainteresowanym powyższą problematyką, w tym rodzicom i opiekunom chorych dzieci. Mamy nadzieję, że książka dostarczy wszystkim Czytelnikom nowych, cennych informacji i stanie się kolejnym krokiem ku poprawie wyników leczenia dzieci z wodogłowiem.

SPIS TREŚCI

Rozdział 1

Anatomia i fizjologia układu komorowego i przestrzeni
podpajęczynówkowej 11

Bogdan Ciszek, Krzysztof Cieślicki

Rozdział 2

Zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego 23

Marek Czosnyka, Zofia Czosnyka

Rozdział 3

Definicja, klasyfikacja i objawy kliniczne wodogłowia 35

Krzysztof Zakrzewski

Rozdział 4

Diagnostyka obrazowa wodogłowia 41

Danuta Łosowska-Kaniewska

Rozdział 5

Rys historyczny metod leczenia wodogłowia 53

Lech Polis

Rozdział 6

Leczenie wodogłowia z użyciem układów zastawkowych 57

Krzysztof Zakrzewski

Rozdział 7

Powikłania w leczeniu zastawkowym wodogłowia 67

Stanisław Kwiatkowski

Rozdział 8

Leczenie wodogłowia z użyciem technik neuroendoskopowych 81

Emilia Nowosławska

Rozdział 9

Wodogłowie w przebiegu wad dysraficznych 95

Krzysztof Strzyżewski

Rozdział 10

Wodogłowie w przebiegu wad rozwojowych ośrodkowego
układu nerwowego 105

Andrzej Klimczak, Marek Mandera

Rozdział 11

Wodogłowie pokrwotoczne 111

Marek Mandera

Rozdział 12

Wodogłowie pozapalne 119

Krzysztof Jarmusz

Rozdział 13

Wodogłowie w przebiegu nowotworów mózgu 133

Krzysztof Zakrzewski

Rozdział 14

Torbiele pajęczynówki 143

Emilia Nowosławska

Rozdział 15

Wodniaki podtwardówkowe 157

Emilia Nowosławska

Rozdział 16

Podłoże genetyczne schorzeń przebiegających z zaburzeniami
krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego 167

Magdalena Zakrzewska, Paweł P. Liberski

Rozdział 17

Usprawnianie dzieci z wodogłowiem 173

Joanna Kryszczyńska

Rozdział 18

Rozwój poznawczy dzieci leczonych z powodu wodogłowia 185

Joanna Hładuńska

Atlas zdjęć kolorowych 191

Źródło: http://www.medicon.pl/15281.html

Też tak my?lałam... ale - porównaj sobie np. te dwa ogłoszenia o przetargach:
Biuletyn Zamówień Publicznych Nr 61 z dnia 2005.03.30
POZYCJA 13885

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Opole: tomograf komputerowy ze stacj? wirtualnej symulacji, zdalnie sterowany aparat rtg, prace budowlane modernizacyjne

Czy niniejsze zamówienie jest objęte zakresem Porozumienia w sprawie zamówień rz?dowych (GPA): Nie.

SEKCJA I: ZAMAWIAJˇCY

I. 1) Oficjalna nazwa i adres zamawiaj?cego: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Opolskie Centrum Onkologii w Opolu, do kontaktów: Anna G?ska (tel. 077 4416100), ul. Katowicka 66A, 45-060 Opole, tel. 4416001, fax 077 4416003, e-mail: www.onkologia.opole.pl.

2) Adres, pod którym można uzyskać dalsze informacje: taki jak w pkt. I.1).

3) Adres, pod którym można uzyskać dokumentację: taki jak w pkt. I.1).

4) Adres, na którym należy przesłać oferty/wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu: taki jak w pkt. I.1).

5) Rodzaj zamawiaj?cego: inny.

SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

II.1) Opis

1.1) Rodzaj zamówienia na roboty budowlane:

1.2) Rodzaj zamówienia na dostawy: kupno.

1.3) Rodzaj zamówienia na usługi:

1.4) Czy jest to umowa ramowa: Nie.

1.5) Nazwa nadana zamówieniu przez zamawiaj?cego: tomograf komputerowy ze stacj? wirtualnej symulacji, zdalnie sterowany aparat rtg, prace budowlane modernizacyjne.

1.6) Opis/przedmiot zamówienia: Dostawa i instalacja tomografu komputerowego ze stacj? wirtualnej symulacji i zdalnie sterowanego aparatu rtg oraz modernizacyjne prace budowlane zwi?zane z instalacj? przedmiotowych urz?dzeń.

1.7) Miejsce wykonywania robót budowlanych, usług lub miejsce dostaw: Oddział Radioterapii Opolskiego Centrum Onkologii w Opolu.

Kod NUTS:

1.8) Nomenklatura

1.8.1) Wspólny słownik zamówień (CPV): 33.11.51.00, 33.11.10.00, 45.45.30.00 (Y020).

------------------------------------------------------------------------------------

Biuletyn Zamówień Publicznych Nr 81 z dnia 2005.04.27
POZYCJA 18499

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - roboty budowlane

Rzeszów: zakup, dostawa, instalacja i uruchomienie aparatury medycznej wraz z wykonaniem projektów technicznych i modernizacj? pomieszczeń w ramach Poddziałania 1.3.2. Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego pn. "Modernizacja Zakładu Radiologii i Diagnostyki Obrazowej w Szpitalu Wojewódzkim Nr 2 w Rzeszowie

Czy niniejsze zamówienie jest objęte zakresem Porozumienia w sprawie zamówień rz?dowych (GPA):

SEKCJA I: ZAMAWIAJˇCY

I. 1) Oficjalna nazwa i adres zamawiaj?cego: Szpital Wojewódzki Nr 2, do kontaktów: dr n. med. Antoni Samojedny, inż. Wacław Habaj, ul. Lwowska 60, 35-301 Rzeszów, tel. +48 017 8664000, fax +48 017 8664702, e-mail: www.sekretariat@szpital2.rzeszow.pl.

2) Adres, pod którym można uzyskać dalsze informacje: taki jak w pkt. I.1).

3) Adres, pod którym można uzyskać dokumentację: taki jak w pkt. I.1).

4) Adres, na którym należy przesłać oferty/wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu: taki jak w pkt. I.1).

5) Rodzaj zamawiaj?cego: podmiot prawa publicznego.

SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

II.1) Opis

1.1) Rodzaj zamówienia na roboty budowlane: zaprojektowanie i wykonanie.

1.2) Rodzaj zamówienia na dostawy:

1.3) Rodzaj zamówienia na usługi:

1.4) Czy jest to umowa ramowa: Nie.

1.5) Nazwa nadana zamówieniu przez zamawiaj?cego: zakup, dostawa, instalacja i uruchomienie aparatury medycznej wraz z wykonaniem projektów technicznych i modernizacj? pomieszczeń w ramach Poddziałania 1.3.2. Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego pn. "Modernizacja Zakładu Radiologii i Diagnostyki Obrazowej w Szpitalu Wojewódzkim Nr 2 w Rzeszowie.

1.6) Opis/przedmiot zamówienia: Zakup, dostawa, instalacja i uruchomienie aparatury medycznej wraz z wykonaniem projektów technicznych i modernizacj? pomieszczeń w ramach Poddziałania 1.3.2. Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego pn. "Modernizacja Zakładu Radiologii i Diagnostyki Obrazowej w Szpitalu Wojewódzkim Nr 2 w Rzeszowie.

1.7) Miejsce wykonywania robót budowlanych, usług lub miejsce dostaw: Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej w Szpitalu Wojewódzkim Nr 2 w Rzeszowie.

Kod NUTS:

1.8) Nomenklatura

1.8.1) Wspólny słownik zamówień (CPV): 45.00.00.00, 45.40.00.00, 74.20.00.00, 33.11.10.00, 33.11.22.00.

chodzi mi o zasadę, ze przedmiotem zamóienia w obydwu tych przypadkach była dostawa sprzetu medycznego i adaptacja pomieszczeń pod ten konkretny sprzęt. Raz jest ogłoszone pod dostawami a raz pod robotami budowlanymi. DLACZEGO????

G.

Neuropatia słuchowa – problem inny niż centralne zaburzenia słuchu lek. med. Lidia Mikołajewska, doc. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk

Jedną z postaci pozaślimakowych zaburzeń słuchu, w istotny sposób ograniczających korzyści ze stosowania aparatów słuchowych, jest neuropatia słuchowa, zwana również zaburzeniem synchronizacji neuronalnej. 

Możemy ją rozpoznać u pacjentów, u których mimo rejestracji otoemisji akustycznych, obserwuje się nieprawidłowości zapisu wywołanych potencjałów słuchowych pnia mózgu (ABR) oraz brak odruchów strzemiączkowych w audiometrii impedancyjnej. Pacjenci z neuropatią słuchową mają duże trudności z rozumieniem mowy, szczególnie w hałasie. Artykuł ten przedstawia opis tej jednostki chorobowej, która obecnie - dzięki większej świadomości lekarskiej jej występowania - jest coraz częściej rozpoznawana.

Neuropatię słuchową po raz pierwszy opisano ponad dwie dekady temu, kiedy to Davis i Hirsh donieśli o braku potencjałów słuchowych pnia mózgu u pacjentów, u których próg słyszenia w audiometrii tonalnej był tylko nieznacznie podwyższony. Późniejsze prace wykazały, że u osób tych zachowana jest prawidłowa czynność komórek słuchowych zewnętrznych. Ich funkcja warunkuje obecność otoemisji akustycznych oraz potencjałów mikrofonicznych (CM, ang. Cochlear Microphonic) w elektrokochleografii.
Termin neuropatia słuchowa (ang. Auditory Neuropathy) po raz pierwszy wprowadzili Yvonne Sininger i Arnold Starr w 1995 roku. Oznacza on pozaślimakową patologię słuchu dotyczącą obszaru od komórek słuchowych wewnętrznych do pnia mózgu. Uszkodzenia mogą zatem dotyczyć komórek słuchowych wewnętrznych, neuronów zwoju spiralnego, włókien nerwu słuchowego (na przykład demielinizacja włókien aferentnych lub/i eferentnych) oraz nieprawidłowości działania neurotransmiterów w tym obszarze.
Wyniki badań przesiewowych prowadzonych niedawno w Australii ujawniły, że u dzieci z grup ryzyka neuropatia słuchowa może dotyczyć około 10% noworodków z trwałym uszkodzeniem słuchu. Dlatego bardzo ważne jest jej wczesne wykrycie i wdrożenie odpowiedniego postępowania.

Etiologia i patogeneza

Wśród czynników predysponujących do wystąpienia neuropatii słuchowej wymienia się obciążenia okołoporodowe (hipoksja lub hyperbilirubinemia) oraz schorzenia genetyczne (na przykład typ I i II zespołu Charcot-Marie-Tooth bądź zespół Guillain-Barre). Ocenia się, że podłoże genetyczne jest przyczyną choroby u około 40% pacjentów. W powstaniu neuropatii mogą również odgrywać rolę choroby takie, jak cukrzyca i mocznica, a także działania niepożądane leczenia cisplatyną.
Badania nad patomechanizmem neuropatii słuchowej przez wiele lat prowadził William Gibson. Wysunął on hipotezę wiążącą neuropatię słuchową z zachowaniem czynności komórek słuchowych zewnętrznych przy uszkodzeniu komórek słuchowych wewnętrznych. Oparł ją na badaniach elektrofizjologicznych, w których rejestrował duże potencjały mikrofoniczne (CM, ang. Cochlear Microphonic) i nieprawidłowo dodatnie potencjały sumacyjne (APSP, ang. Abnormal Positive Summating Potential) w elektrokochleografii. Obserwował również desynchronizację neuronalną w badaniu akustycznie wywołanych potencjałów słuchowych pnia mózgu (ABR, ang. Auditory Brainstem Responce), przy prawidłowym zapisie (świadczącym o dobrej synchronizacji) w elektrycznie wywołanych potencjałach słuchowych pnia mózgu (EABR, ang. Electric Auditory Brainstem Responce). Badania prowadzone przez innych naukowców sugerują, że patomechanizm neuropatii słuchowej może wiązać się z zaburzeniami synchronizacji we włóknach nerwu ósmego lub brakiem współdziałania między aferentną i eferentną drogą słuchową.
Część autorów uważa, że zamiast pojęciem neuropatii słuchowej powinniśmy posługiwać się określeniem desynchronizacji neuronalnej, bowiem u pacjentów z tym schorzeniem stwierdzono upośledzenie czasowego przetwarzania bodźców.
Uważa się, że zsynchronizowana aktywność neuronów nerwu słuchowego odpowiedzialna jest za dekodowanie takich cech dźwięku, jak głośność i wysokość. Badania Krausa z 2000 roku wskazują, że zaburzenia synchronizacji najbardziej upośledzają rozumienie mowy w hałasie, podczas gdy rozumienie mowy w ciszy może nie ulegać pogorszeniu.

Obraz kliniczny

U pacjentów z neuropatią słuchową stwierdza się niedosłuch odbiorczy o charakterze pozaślimakowym od niewielkiego do głębokiego stopnia, z progiem słyszenia najczęściej bardziej podwyższonym w zakresie małych częstotliwości. Neuropatię słuchową charakteryzują następujące objawy oraz wyniki badań audiologicznych i radiologicznych:

lsłabe rozumienie mowy, nieproporcjonalnie gorsze niż u innych pacjentów z tym samym progiem słyszenia w audiometrii tonalnej, szczególnie w obecności hałasu,l lniedosłuch fluktuacyjny (zmienny próg słyszenia w audiometrii tonalnej, okresowo lepsze rozumienie mowy w audiometrii słownej),l lbrak odpowiedzi lub nieprawidłowa morfologia zapisu słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu,l lobecność emisji akustycznych oraz zniesienie ich eferentnej supresji przy stymulacji kontralateralnej,l lniewystępowanie odruchów mięśnia strzemiączkowego (przy ipsi- i kontralateralnym podaniu bodźca),l lbrak poprawy rozumienia mowy po zastosowaniu aparatów słuchowych u większości pacjentów,l lprawidłowy wynik badań obrazowych (tomografii komputerowej i magnetycznego rezonansu jądrowego) przemawiający przeciwko istnieniu patologii, takich jak guz kąta mostowo-móżdżkowego lub stwardnienie rozsiane,l

choroba może występować jako samodzielna jednostka lub uogólniony proces neuropatologiczny, tj. z towarzyszącymi neuropatiami obwodowymi.

U pacjentów z neuropatią słuchową występują objawy centralnych zaburzeń słuchu, dlatego przed wprowadzeniem otoemisji neuropatia była rozpoznawana jako patologia ośrodkowej części drogi słuchowej. Do objawów centralnych zaburzeń słuchu, zwanych obecnie zaburzeniami centralnych procesów przetwarzania słuchowego (CAPD, ang. Central Auditory Processing Disorders), należy zaliczyć:

lzaburzenia rozumienia mowy, szczególnie w obecności hałasu,l lzaburzenia koncentracji uwagi (ADD, ang. Attention Deficit Disorder),l lzaburzenia koncentracji uwagi z nadreaktywnością (ADHD, ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder),l ltrudności w wypełnianiu poleceń, szczególnie podawanych werbalnie,l lzłe wyniki w nauce przy prawidłowym poziomie inteligencji, mierzonym testami niewerbalnymi,l lzaburzenia lokalizacji dźwięku.l

U większości pacjentów rozpoznawane są także inne neuropatie obwodowe, ale zaburzenia słuchu pojawiają się najwcześniej. Wśród innych deficytów neurologicznych spotykanych u pacjentów z neuropatią należy wymienić ataksję Freidreicha, zaburzenia odruchów ścięgnistych, chód na szerokiej podstawie, zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, trudności w śledzeniu poruszających się przedmiotów, oczopląs spojrzeniowy i inne. Niektóre dyskretnie wyrażone objawy neurologiczne wykrywane są dopiero podczas konsultacji neurologicznej.

Diagnostyka

Od czasu kiedy neuropatię słuchową wiąże się z nieprawidłową funkcją komórek słuchowych wewnętrznych (IHC, ang. Inner Hair Cells) lub nerwu słuchowego - przy zachowanej czynności komórek słuchowych zewnętrznych (OHC, ang. Outer Hair Cells) - za najbardziej przydatne uznaje się następujące testy:

lotoemisje akustyczne,l lelektrokochleografię,l lbadanie wywołanych potencjałów słuchowych pnia mózgu (ABR, ang Auditory Brainstem Response),l laudiometrię impedancyjną.l

Wywołane emisje akustyczne oraz potencjały mikrofoniczne w elektrokochleografii stosuje się do oceny funkcji komórek słuchowych zewnętrznych. Potencjały słuchowe pnia mózgu i badanie odruchów strzemiączkowych (ipsi- i kontralateralnych) przydatne są do oceny funkcji nerwu słuchowego.

Ryc. 1. Przykład prawidłowego zapisu otoemisji u pacjenta z neuropatią słuchową. W badaniu otoemisji - zarówno wywołanych trzaskiem, jak i produktów zniekształceń - amplituda odpowiedzi (zależna od czynności komórek zewnętrznych) jest duża. Odpowiedzi można rejestrować nawet mimo podwyższenia progu słyszenia w audiometrii tonalnej powyżej 30-40 dB HL. Szczególnie interesujący jest brak supresji emisji podczas kontralateralnej prezentacji tonu lub hałasu o natężeniu 20-80 dB. Jest to prawdopodobnie związane z brakiem sprzężenia między neuronami drogi aferentnej i eferentnej. Przy prawidłowym współdziałaniu obu rodzajów neuronów dochodzi do redukcji amplitudy lub zmiany fazy zapisu w obecności kontralateralnego bodźca.

 

Ryc. 2. Przykład braku rejestracji słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu u pacjenta z neuropatią słuchową. Także w elektrokochleografii amplituda potencjałów mikrofonicznych (CM, ang. Cochlear Microphonic) jest duża. Występuje też nieprawidłowo dodatni potencjał sumacyjny (APSP, ang. Abnormal Positive Sumation Potential).
U pacjentów z neuropatią słuchową badanie wywołanych potencjałów słuchowych pnia mózgu, zarówno przy pobudzaniu trzaskiem, jak i tonami bramkowanymi, prowadzi do uzyskania zapisu o nieprawidłowej morfologii lub nie udaje się zarejestrować żadnej z fal (I - V). Brak fali I wskazuje, że miejsce uszkodzenia może znajdować się w synapsie między komórkami słuchowymi wewnętrznymi i dendrytami nerwu słuchowego, między neuronami zwoju spiralnego lub w obrębie aksonów nerwu słuchowego w ich przebiegu do pnia mózgu.

W audiometrii impedancyjnej przy prawidłowym zapisie krzywej tympanometrycznej nie rejestruje się odruchów z mięśnia strzemiączkowego ani podczas stymulacji ipsi-, ani kontralateralnej.
Audiometria tonalna jest najmniej specyficznym testem. Zarówno stopień niedosłuchu, od normy do głębokiego ubytku, jak i przebieg krzywych progowych mogą być różne u różnych pacjentów. Najbardziej typowe jest podwyższenie progu słyszenia dla małych częstotliwości. Neuropatia słuchowa może dotyczyć jednego lub obu uszu. Dość charakterystyczny dla niej jest niedosłuch o fluktuacyjnym przebiegu. Z reguły występuje obustronnie powodując symetryczną lub asymetryczną utratę słuchu.

Ryc. 3. Przykład progu słyszenia w audiometrii tonalnej u pacjenta z neuropatią słuchową.

Wynik badania rozumienia mowy w audiometrii słownej w ciszy jest z zasady dużo gorszy niż można byłoby się spodziewać biorąc pod uwagę stopień upośledzenia słuchu w audiometrii tonalnej. Choć niekiedy wynik audiometrii słownej może nie odbiegać od normy, to jednak rozumienie mowy w hałasie zaburzone jest u każdego pacjenta z neuropatią słuchową.

Tabela I. Najczęściej spotykane wyniki badań u pacjentów z neuropatią słuchową. Badanie Wynik Otoemisje akustyczne Zachowane; brak supresji emisji podczas kontralateralnej prezentacji tonu lub hałasu

Odruchy z mięśnia strzemiączkowego

 

lipsilateralnel lkontralateralnel lbadane bodźcami nie akustycznymil

Brak
Brak
Zachowane

Potencjały mikrofoniczne w elektrokochleografii Zachowane Wywołane potencjały słuchowe pnia mózgu Brak lub o wyraźnie nieprawidłowej morfologii Audiometria tonalna Od normy do głębokiego niedosłuchu; różny przebieg krzywych progowych; często niedosłuch niesymetryczny Audiometria mowy Różne wyniki: od niewielkiego do znacznego pogorszenia rozumienia mowy Rozumienie mowy w hałasie Duże zaburzenia rozumienia mowy

Podsumowując warto przytoczyć przesłany przez profesora Charlesa Berlina schemat postępowania diagnostycznego u pacjentów z neuropatią1: „Zanim dany pacjent przejdzie badania behawioralne, należy wykonać tympanometrię, badanie odruchów i otoemisje. Jeśli otoemisje są zachowane przy braku odruchów, należy przeprowadzić badanie ABR z jednym uśrednieniem trzaskiem szerokopasmowym o polaryzacji dodatniej i jednym o polaryzacji ujemnej. Należy zwrócić uwagę na dużą amplitudę potencjałów mikrofonicznych przy braku ABR”.

Przebieg choroby

Rokowanie u pacjentów z neuropatią ułatwia określenie czynnika etiologicznego. Często obserwowana jest progresja choroby. Szczególnie dotyczy to pacjentów z wrodzoną neuropatią ruchowo-sensoryczną typu Charcot-Marie-Tooth. U niemowląt możliwa jest zarówno poprawa, jak i nasilenie patologii. Poprawę z reguły obserwuje się w przypadkach wcześniactwa i hyperbilirubinemii lub niedojrzałości ośrodkowego układu nerwowego - wraz z dojrzewaniem systemu nerwowego normalizuje się zapis potencjałów pnia mózgu.

Postępowanie

Dzięki współczesnym metodom diagnostycznym neuropatię słuchową można rozpoznać wcześnie. Jest to istotne ze względu na potrzebę wdrożenia odpowiedniej rehabilitacji. W każdym przypadku niezbędna jest konsultacja neurologiczna w celu wykluczenia innych patologii obwodowych.
Postępowanie z pacjentem, mimo z reguły złych efektów audioprotetycznych, zawsze wymaga podjęcia próby zastosowania aparatu słuchowego. Aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia komórek słuchowych zewnętrznych należy zachować ostrożność przy ustawianiu wzmocnienia aparatu. Polecane są te modele, które posiadają układy dobrze chroniące pacjenta przed głośnymi dźwiękami. Wskazane jest również wspomaganie pracy aparatów słuchowych systemami FM (ang. Frequency Mode)2, poprawiającymi stosunek sygnału do szumu (ang. Signal to Noise Ratio). U pacjentów z neuropatią, którzy korzystają z aparatów, zalecane jest częste powtarzanie badań otoemisji akustycznych w celu monitorowania funkcji komórek słuchowych zewnętrznych. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że w większości przypadków korzyść ze stosowania aparatów słuchowych u tych chorych jest wyraźnie ograniczona. To powoduje, że rekomendowane jest użycie wizualnych metod nauki języka, takich jak fonogesty (ang. Cued Speech). Polską wersję tej metody opracowała doc. Kazimiera Krakowiak z Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie3.
U pacjentów, którzy opanowali mowę, celem rehabilitacji jest jak najlepsze wykorzystanie informacji słuchowych wsparte przez naukę odczytywania mowy z ust oraz poprawę stosunku sygnału do szumu (na przykład dzięki systemom FM). Brak efektów rehabilitacji z zastosowaniem aparatów słuchowych i systemów FM wymaga rozważenia decyzji o wszczepieniu implantu ślimakowego.
Jeśli u podstaw patologii leży uszkodzenie ślimaka, tj. komórek słuchowych wewnętrznych lub/i połączeń między nimi, a nerwem słuchowym, zaś funkcja nerwu VIII jest prawidłowa, implant ślimakowy może dać istotną korzyść. Jeśli czynnikiem etiologicznym jest uszkodzenie nerwu słuchowego uważa się, że efekty mogą być gorsze.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej narzędzia diagnostycznego, jakim są otoemisje akustyczne, przyczyniło się do wyodrębnienia nowej jednostki chorobowej zwanej neuropatią słuchową. Do najbardziej użytecznych testów w diagnostyce tego schorzenia, poza badaniem otoemisji, należy ocena wywołanych potencjałów słuchowych pnia mózgu oraz audiometria impedancyjna. Wczesne rozpoznanie choroby jest ważne ze względu na możliwość wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Brak skutecznej rehabilitacji, mimo stosowania aparatów słuchowych, może być wskazaniem do wszczepienia implantu ślimakowego.

1 Informacja uzyskana korespondencyjnie.

2 Więcej informacji o systemach FM można znaleźć w Otoskopie w artykułach: Komu system FM, komu pętlę induktofoniczną (wydanie 3, 1/95), Zastosowanie systemów FM w rehabilitacji dzieci z uszkodzeniem słuchu (wydanie 13, 3/97), Kilka uwag o systemach FM stosowanych w rehabilitacji mowy i słuchu u dzieci i młodzieży (wydanie 14, 4/97).

3 Opis tej metody rehabilitacji znajdzie czytelnik w artykule: Fonogesty a wychowanie słuchowe w 10 wydaniu Otoskopu (4/96).

PIŚMIENNICTWO:

lBerlin C. I., Bordelon J., St John et al. Reversing click polarity may uncover auditory neuropathy in infants. Ear Hear 1998, 19, 37-47.l lBerlin C., Hood L., Rose K. On renaming auditory neuropathy as auditory dys-synchrony. Audiol. Today 2001, 13, 15-17.l lBerlin C., Li L., Hood L. J., et al. Auditory neuropathy/dys-synchrony: after the diagnosis, then what? Seminars in Hearing 2002, 23, 209-215.l lBerlin C. I., Hood L. J., Cecola R. P. et al. Does type I afferent neuron dysfunction reveal itself through lack of efferent suppression? Hear Res. 1993, 65, 40-50.l lFujikawa S., Starr A. Vestibular neuropathy accompanying auditory and peripheral neuropathies. Arch. Otolaryngol. HNS 2000, 126, 1463-1456.
Gibson W. P. Auditory Neuropathy and Persistent Outer Hair Cells. Keynote Lecture, 7th International Cochlear Implant Conference, 4-6 September 2002, Manchester.l lHood L. J., Berlin C. I., Hurley A. et al. Contralateral suppression of click-evoked otoacoustic emissions: intensity effects. Hear Res. 1996, 101, 113-118.l lHood L. J. Consideration in the clinical evaluation of auditory neuropathy/auditory dys-synchrony. Seminars in Hearing 2002, 23, 201-209.l lHood L. J. Auditory neuropathy: what is it and what can we do about it? Hearing Journal 1998, 51, 8-18.l lKraus N., Ozdamar O., Stein L., Reed N. Absent auditory brainstem response: peripheral hearing loss or brain stem dysfunction? Laryngoscope 1984, 94, 400-406.l lKraus N., Bradlow A. R., Cheatham M. A. et al. A case of neural asynchrony: A case of auditory neuropathy. J. Assoc. Res. Otolarryngol. 2000, 1, 33-45.l lMadden C., Rutter M., Hilbert L. et al. Clinical and audiological features in auditory neuropathy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002, 128,l l1026-1030.l lRance G., Beer D. E., Cone-Wesson B. at al. Clinical findings for a group of infants and young children with auditory neuropathy. Ear Hear 1999, 20, 238-252.l lShallop J. K. Auditory neuropathy/dys-synchrony in adults and children. Seminars in Hearing 2002, 23, 215-225.l lShallop J. K. Auditory neuropathy and electrically evoked potentials in patients with auditory neuropathy. 7th International Cochlear Conference, 4-6 Sept. 2002, Manchester.l lSininger Y. S., Hood L. J., Starr A. et al. Hearing loss due to auditory neuropathy. Audiol. Today 1995, 7, 10-13.l lSininger Y. S. Identification of auditory neuropathy/auditory dys-synchrony. Seminars in Hearing 2002, 23, 193-201.l lStarr A., Sininger Y. S., Nguyen T. et al. Cochlear receptor microphonic and summating potentials, otoacustic emissions and auditory pathway (auditory brain stem potentials) activity in auditory neuropathy. Ear Hear 2001, 22, 91-99.l lStarr A., Picton T. W., Sininger Y. S. et al. Auditory neuropathy. Brain 1996, 119, 741-751.l lZeng F. G., Oba S., Garde S. et al. Temporal and speech processing deficits in auditory neuropathy. Neuroreport 1999, 10, 3429-3435.l

Znaczenie seronegatywnych zapaleń stawów w praktyce ortopedycznej

dr n.med Edyta Biernat-Kałuża

Streszczenie pracy doktorskiej opracowanej pod kierownictwem naukowe Prof. dr hab. med. Artura Dziaka

Spośród 1200 pacjentów skierowanych przez ortopedów na konsultację reumatologiczną w latach 2000-2002, po wykluczeniu ortopedycznych przyczyn dolegliwości (uraz jako bezpośrednia przyczyna zapalenia stawów lub ścięgien, w tym uszkodzenie łąkotki lub aparatu więzadłowego stawu kolanowego, infekcyjne zapalenia stawów - na podstawie uzyskania ujemnych wyników posiewów krwi w kierunku: bakterii tlenowych, beztlenowych oraz grzybów) oraz po wykluczeniu chorób reumatologicznych takich jak: borelioza u osób po ukąszeniu przez kleszcza, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby z z grupy tzw. kolagenoz, analizie poddano 100 chorych (40 kobiet oraz 60 mężczyzn, w wieku od 18 do 58 lat).

Ze względu na dominujący typ dolegliwości (w chwili badania) chorych podzielono na 3 grupy:
I. Patologii ścięgien (tenopatii)(31%),
II. Wysiękowego zapalenia stawu kolanowego – 27 pacjentów (27%),
III. Zapalenia stawów (3 i więcej stawów – 42 chorych) (42%).

W grupie I wyróżniono podgrupę - IA. z dominującą patologią ścięgna Achillesa i IB.- z dominującą patologią ze strony innych ścięgien niż ścięgno Achillesa.
Grupę II podzielono na: II.A.-chorych z wysiękowym zapaleniem stawu kolanowego po przebyciu zabiegu operacyjnego i IIB.-
chorych, u których wysiękowe zapalenie stawu kolanowego nie było wynikiem procedur zabiegowych.
Grupy III nie dzielono.

Czas trwania choroby do roku zgłaszało ogółem 39% chorych, najczęściej (51,9%) w grupie wysiękowego zapalenia stawu kolanowego W podobnym odsetku tzn. 39% u pacjentów choroba trwała od 1 do 5 lat najczęściej (54,8%) w grupie I. Ponad pięcioletni wywiad chorobowy odnotowano u co piątego pacjenta (22%); podobnie we wszystkich trzech grupach.

Początek dolegliwości bez uchwytnej przyczyny wystąpił prawie u połowy chorych, w tym najczęściej w grupie zapalenia stawów i tenopatii.Uraz i/lub przeciążenie zainicjowało wystąpienie dolegliwości, u co czwartego pacjenta, w tym najczęściej w grupie patologii ścięgien. W opinii pacjentów, choroba infekcyjna zapoczątkowała wystąpienie dolegliwości stawowo-ścięgnistych jedynie u chorych z zapaleniem wielostawowym (14,6%). U 20% chorych (w tym u wszystkich chorych z podgrupy IIA), dolegliwości rozpoczęły się po przebyciu zabiegu ortopedycznego,.

Żaden z pacjentów, leczonych z powodu patologii ścięgien lub wysiękowego zapalenia stawu kolanowego nie wiązał wystąpienia objawów chorobowych z przebytym wcześniej zakażeniem. Zebranie dokładnego wywiadu w kierunku chorób infekcyjnych: przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego i dróg oddechowych wykazało, iż 43% badanych przebyło znaczące klinicznie zakażenia.
Spośród wszystkich badanych chorych aż 53% były to osoby operowane. Ogółem w wywiadzie przeprowadzono 75 zabiegów ortopedycznych (głównie operacji artroskopowych stawu kolanowego).

W badaniu szczególną uwagę zwrócono na występowanie: zapaleń stawów, zapaleń ścięgien, tzw.”objawy pozastawowe”: „jelitowych” bólów brzucha, tendencji do biegunek, infekcyjnych chorób układu moczowo-płciowego (objawy dyzuryczne, upławy, przebyte zapalenie: przydatków lub jąder, najądrzy, prostaty), objawów dermatologicznych (ze szczególnym uwzględnieniem łuszczycy u badanego i w rodzinie, zmian trądzikowych, nadżerek w jamie ustnej) oraz objawów okulistycznych (zwłaszcza zapalenia tęczówki, naczyniówki).

U wszystkich chorych przeprowadzono badanie przedmiotowe obejmujące: pełne badanie internistyczne, badanie skóry, pełne badanie reumatologiczne (układu ruchu) ze szczególnym uwzględnieniem: liczby bolesnych i obrzękniętych stawów, objawów zapalenia ścięgien zwłaszcza przyczepów ścięgnistych, oceny krzywizn i ruchomości kręgosłupa (objaw Otto, objaw Schobera, ograniczenie rozszerzalności oddechowej klatki piersiowej), bolesności uciskowej mostka, oceny zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych (testy Mennella, Gaenslena-Mennella, Patricka)
Badania laboratoryjne miały na celu: ocenę aktywności choroby, stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi i wykazanie obecności antygenu HLA-B27.

W ramach badań serologicznych wykrywano obecność czynnika reumatoidalnego klasy IgM (RF-rheumatoid factor), przeciwciał przeciwjądrowych (ANA-antinuclear antibodies) oraz przeciwciał dla Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Chlamydia trachomatis w klasie IgA, IgM i IgG i Chlamydia pneumoniae(tylko IgG).

Badania obrazowe wykonano u większości chorych. Przeprowadzono badania radiologiczne stawów obwodowych zajętych procesem chorobowym,stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa, stawów rąk i stóp (w przypadkach wątpliwych w celu wykluczenia reumatoidalnego zapalenia stawów). U niektórych chorych została przeprowadzona scyntygrafia kośćca z zastosowaniem promieniotwórczego technetu 99mTc. Z kolei badanie USG okolic anatomicznych, ze strony których chorzy zgłaszali dolegliwości o największym nasileniu wykonano z zastosowaniem głowicy o wysokiej rozdzielczości 8-12 MHz oraz z zastosowaniem tak zwanej funkcji „Doppler mocy”.

Ogółem zapalenie stawów kończyny dolnej stwierdzono u 85% badanych; znamiennie częściej były zajęte w grupie II i III niż w grupie I. Najczęściej odnotowano zapalenie stawu kolanowego - u 69% chorych. Różnicę znamienną statystycznie wykazano pomiędzy grupą wysiękowego zapalenia stawu kolanowego a grupą tenopatii. W następnej kolejności występowały: zapalenie stawów skokowego i stawów stopy (39%), a potem objawy zajęcia stawu biodrowego (26%). U chorych z grupy zapalenia wielostawowego, występowanie zapalenia stawu biodrowego odnotowano istotnie cześciej niż w grupie wysiękowego zapalenia stawu kolanowego.

Odnośnie stawów kończyny górnej, objawy zapalne stawu ramiennego oraz innych stawów kończyny górnej występowały u 52% chorych; z tego u połowy dotyczyły stawu ramiennego (26%) i u połowy pozostałych stawów kończyny górnej (też 26 %). Znamiennie częściej stwierdzono zapalenie stawu ramiennego w grupie zapalenia wielostawowego niż w grupie wysiękowego zapalenia stawu kolanowego.

Średnio, liczba bolesnych stawów wynosiła 3,66 (od 0 do 23). Najczęściej dolegliwości bólowe stawów zgłaszali chorzy w grupie III (6,66), następnie w grupie tenopatii (2,68 ), a najrzadziej w grupie wysiękowego zapalenia stawu kolanowego (1,52). Znamiennie częsciej bóle stawów zgłaszali chorzy z grupy zapalenia wielostawowego w porównaniu do obu pozostałych grup.

W badanym materiale liczba obrzękniętych stawów wynosiła 2,5 (od 0 do 13), najczęściej w grupie zapalenia wielostawowego - 4,51, następnie w grupie patologii ścięgien 1,68, a tylko 1,32 w grupie pacjentów z wysiękowym zapaleniem stawu kolanowego. Znamiennie częściej obrzęknięte stawy odnotowano w grupie III w porównaniu do obu pozostałych grup.

Jednoczesne objawy zapalenia stawów kończyny górnej i dolnej wykazano u 47% badanych, a tylko u 10% tzn. chorych z dominujacą patologią ze strony ścięgna Achillesa nie odnotowano zajęcia żadnego stawu kończyny górnej lub kończyny dolnej.

Objawy świadczące o zajęciu stawu rzepkowo-udowego, (tzn. występowanie tzw. „objawu kinomana” czyli bolesności kolana po długim bezruchu oraz bolesności stawu kolanowego podczas schodzenia ze schodów), stwierdzono ogółem u 14%. Różnicę statystycznie znamienną wykazano pomiędzy grupą II a I.

W badanym materiale objawy zapalne ścięgien stwierdzono ogółem u 63% chorych. Najczęściej było zajęte ścięgno Achillesa – 26%. Znamienność statystyczną stwierdzono pomiędzy grupą tenopatii a wysiękowego zapalenia stawu kolanowego.

Objawy zapalenia ścięgien okolicy stawu kolanowego wystąpiły ogółem u 16%. Nie stwierdzono statystycznych różnic pomiędzy grupami odnośnie występowania tego objawu.

Objawy tzw. „łokcia tenisisty” lub „łokcia golfisty” zgłaszało ogółem 14% pacjentów, Znamiennie częściej objawy zapalenia przyczepów ścięgien w okolicy stawu łokciowego wykazano w grupie tenopatii w porównaniu do obu pozostałych grup. Zajęcie procesem chorobowym, ścięgien okolicy stawu ramiennego stwierdzono ogółem u 11%. Różnice dotyczące częstości występowania tego objawu pomiędzy grupami nie były statystycznie istotne.

Objawy zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych stwierdzono ogółem u 27% chorych, z tego najczęściej w grupie III (33,3%), potem w grupie I (25,8%) i najrzadziej (18,5%) w grupie II. Najczęściej w badaniu przedmiotowym występowała bolesność uciskowa stawów krzyżowo-biodrowych (23%), potem objaw Gaenslena-Mennella (10%, objaw Patricka (8%) i objaw Mennella (4%). Wyniki nie były statystycznie znamienne.

Bolesność uciskową mostka na wysokości II i VII stawu mostkowo-żebrowego, stwierdzono ogółem u 6% chorych. Tak zwany „zapalny ból kręgosłupa” zgłaszało ogółem 12% chorych. Sylwetkę typu zzsk ze zniesieniem lordozy szyjnej i lędźwiowej odnotowano u 5% chorych. Ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej zostało stwierdzone również u 5% badanych. Objawy Otto i/lub Schobera były obecne z równą częstotliwością - ogółem u 6% badanych.

W częstości występowania wszystkich powyższych objawów, nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie.

Ogółem obecność zmian skórnych (wraz z łuszczycą skóry i/lub paznokci) odnotowano u 34% chorych. Znamienność statystyczną stwierdzono pod względem występowania zmian skórnych jedynie w grupie patologii ścięgien; gdzie istotnie częściej zmiany skórne występowały w grupie IB niż IA.
Rozpoznanie łuszczycy skóry w czasie badania lub w wywiadzie ustalono ogółem u 13% chorych. Znamiennie częściej łuszczyca skóry występowała u chorych z patologiami innych ścięgien (IB w porównaniu do grupy IA). Onychopatia łuszczycowa występowała u 5%. Obciążający wywiad rodzinny w kierunku łuszczycy zgłosiło 7%. Ogółem korelację rodzinną lub/i rozpoznanie łuszczycy skóry lub/i paznokci stwierdzono u 21% badanych, z tego chorych bez obciążającego wywiadu rodzinnego chorujących na różne postacie łuszczycy było 14 (14%). Pod względem statystycznym istotnie różniły się między sobą grupy IB i IA. Inne, znaczące dla spondyloartropatii, zmiany skórne stwierdzono u 21 osób (21%). Nasilone zmiany trądzikowe w wywiadzie i/lub w chwili badania zgłosiło 16 badanych (16%) Łojotokowe zapalenie skóry było obecne jedynie u 2 chorych (2%). Występowanie nadżerek w jamie ustnej zgłaszały ogółem 3% badanych. Zmiany skórne o innym charakterze niż łuszczycowe wystąpiły u 21% badanych.

Występowanie objawów ze strony przewodu pokarmowego odnotowano u 23% chorych. „Jelitowe” (o nieustalonej dotychczas przyczynie) bóle brzucha zgłaszało 7% chorych. Z kolei biegunki i/lub tendencja do zatruć „pokarmowych” występowała u prawie co piątego badanego. Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ustalono u 3% pacjentów, jeszcze przed rozpoczęciem obecnej obserwacji. Celiakię rozpoznano u 2% chorych.

Objawy okulistyczne pod postacią zapalnych schorzeń „przedniego odcinka oka” odnotowano (w chwili badania lub w wywiadzie) u 12% chorych. Zapalenie tęczówki w wywiadzie przebyło 4% chorych, z tego u jednego pacjenta nawracało co najmniej dziesięć razy. Przewlekłe i nawracające zapalenie spojówek zgłaszało 12% chorych. Pomiędzy grupami nie stwierdzono różnic statystycznie znamiennych w częstości występowania objawów zapalnych „przedniego odcinka oka".

W badanym materiale objawy pozastawowe wystąpiły aż u 69% (sumarycznie oceniono objawy ze strony przewodu pokarmowego, skóry i śluzówek, układu moczowo-płciowego, oczne). Pomiędzy grupami nie stwierdzono znamienności statystycznych. W badanej grupie stwierdzono: zmiany zapalne ze strony narządu wzroku u 12 %, występowanie objawów skórno/śluzówkowych (z uwzględnieniem łuszczycy u 34%); a objawy ze strony przewodu pokarmowego u 23% badanych.

U każdego pacjenta w badanej grupie oceniano takie parametry, jak: OB, morfologia krwi – liczba erytrocytów, leukocytów, trombocytów, CRP oraz proteinogram ze szczególnym uwzględnieniem a2-globulin i g-globulin.

Średnie wartości badanych parametrów były następujące:
- OB (mm/h) 14,5± 3,87,
- Hemoglobina (g%)13,98±1,50,
- Erytrocyty (G/l) 4,66±0,47,
- Leukocyty (T/l) 6,21±1,98,
- Płytki krwi (G/l) 255,14±70,76
- CRP mg%1,9±5,44,
- a2-globuliny10,57±3,09,
- g-globuliny16,16±3,63.

Znamienne różnice dotyczące OB, liczby płytek krwi oraz odsetka a2-globulin wykazano pomiędzy podgrupami chorych z patologiami ścięgien (IB a IA). Statystyczną różnicę odnotowano też między podgrupami chorych z wysiękowym zapaleniem stawu kolanowego (istotnie wyższe wartości a2-globulin).

Obecność białka C-reaktywnego powyżej 10mg% wykazano u 24% osób. U chorych z wysiękowym zapaleniem stawu kolanowego po przebyciu zabiegu operacyjnego w wywiadzie w porównaniu do grupy kontrolnej uzyskano znamienność statystyczną pod względem częstości występowania CRP >10mg%.

Hipera2-globulinemia >14,9% była obecna u 14% chorych, najczęściej w grupie wysiękowego zapalenia stawu kolanowego (22,2%).

Hiperg-globulinemię >18,5% stwierdzono u 15% badanych, najczęściej w grupie III – u 16,7%. Nie odnotowano różnic istotnych statystycznie pomiędzy badanymi grupami.
W grupie przebadanych 39 osób, obecność antygenu HLA B27 wykazano u 11 osób (11/39 – 28%).

Obecność przeciwciał w którejkolwiek z klas immunoglobulin dla Yersinia enterocolitica stwierdzono u 34% obserwowanyc.
Przeciwciała dla dwóch gatunków z rodzaju Salmonella – Salmonella enteritidis i/lub typhimurium ogółem w badanej grupie stwierdzono u 28% chorych, z tego dla Salmonella enteritidis u 21% i Salmonella typhimurium u 16%.
Obecność przeciwciał w którejkolwiek klas immunoglobulin dla Chlamydia trachomatis wykazano ogółem u 43% badanych, z tego u 39,5% kobiet i 60,5% u mężczyzn.

Badania na obecność przeciwciał w klasie IgG dla Chlamydia pneumoniae wykonano ogółem u 62% chorych. Przeciwciała wykryto u 32% badanych.
U 21 chorych nie stwierdzono obecności przeciwciał dla badanych bakterii.
U 49% chorych stwierdzono obecność przeciwciał dla jednego gatunku bakterii. U 30% stwierdzono równocześnie obecność przeciwciał dla więcej niż jednego czynnika etiologicznego (w różnych kombinacjach).

Ogółem, niezależnie od dominującego objawu chorobowego, przeciwciała dla patogenów, uznanych za czynniki etiologiczne reaktywnych zapaleń stawów, wykazano u 79% chorych w porównaniu do 35% w grupie kontrolnej, z tego dla:
-Yersinia enterocolitica u 34%, w grupie kontrolnej - 0%,
-Salmonella enteritidis u 21%, w grupie kontrolnej - 5%,
-Salmonella typhimurium u 16%, w grupie kontrolnej - 5%,
-Chlamydia trachomatis u 43%, w grupie kontrolnej 10% oraz
-Chlamydia pneumoniae u 32%, w grupie kontrolnej 20%.

Badania radiologiczne stawów obwodowych przeprowadzono u 97% chorych. Nie wykonano badań rentgenowskich u 3 chorych z izolowaną patologią ścięgna Achillesa. Nadżerki w stawach obwodowych stwierdzono u 11,9% badanych.
Badanie radiologiczne kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego oraz celowane zdjęcie stawów krzyżowo-biodrowych przeprowadzono u 72%. Zajęcie stawów krzyżowo-biodrowych (od stopnia I do IV wg Kryteriów Nowojorskich rozpoznania zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa) ( 51) stwierdzono u 20,8% chorych.

Scyntygrafię wykonano u 4 pacjentów (u 3 chorych,u których stwierdzono kliniczne cechy zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych, ale w badaniu radiologicznym nie było cech saroiliitis). U tych chorych stwierdzono zwiększony wychwyt znacznika w rzucie stawów krzyżowo-biodrowych oraz u jednego chorego w rzucie mostka.

Badania USG zajętych stawów lub ścięgien wykonano u wszystkich pacjentów co najmniej jeden raz (ogółem 127 badań). Oceniano okolice anatomiczne ze strony których chorzy zgłaszali dolegliwości o największym nasileniu. U chorych po rekonstrukcji całkowitego lub częściowego zerwania ścięgna Achillesa badanie USG wykonywano rutynowo co 6 tygodni, w celu oceny procesu gojenia.

WNIOSKI

1. U analizowanych 100 chorych, stwierdzono następującą częstość występowania objawów ze strony narządu ruchu:
- zapalenie stawów kończyny dolnej - 85 % (tab.9),
- zapalenie stawów kończyny górnej - 52% (tab.10),
- zapalenie stawów kończyny dolnej i/lub górnej – 90% (tab.12),
- zapalenie ścięgien - 63 % (tab.14),
- objawy ze strony stawów krzyżowo-biodrowych -27 % (tab.16),
-objawy sugerujące zajęcie kręgosłupa w przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa - 12% (tab.17) i
-bolesność uciskowa mostka - 6 % (tab.17).

2. Występowanie tzw. objawów pozastawowych wykazano ogółem u 69% chorych, w tym:
-objawów zapalnych ze strony przewodu pokarmowego u 23%,
-objawów skórno-śluzówkowych (z uwzględnieniem łuszczycy w rodzinie) u 34%,
-objawów zapalnych ze strony narządu wzroku stwierdzono u 12% chorych.

3. Badaną grupę charakteryzowały następujące parametry laboratoryjne:
-OB (mm/h) 14,5± 3,87,
-Hemoglobina (g%)13,98±1,50,
-Erytrocyty (G/l) 4,66±0,47,
-Leukocyty (T/l) 6,21±1,98,
-Płytki krwi (G/l) 255,14±70,76
-CRP mg%1,9±5,44,
2-globuliny10,57±3,09,a-
2-globuliny16,16±3,63a-

4. Ogółem, niezależnie od dominującego objawu chorobowego, przeciwciała dla patogenów, uznanych za czynniki etiologiczne reaktywnych zapaleń stawów, wykazano u 79% chorych w porównaniu do 35% w grupie kontrolnej (tab.40), z tego dla:
-Yersinia enterocolitica u 34%, w grupie kontrolnej - 0%,
-Salmonella enteritidis u 21%, w grupie kontrolnej - 5%,
-Salmonella typhimurium u 16%, w grupie kontrolnej - 5%,
-Chlamydia trachomatis u 43%, w grupie kontrolnej 10% oraz
-Chlamydia pneumoniae u 32%, w grupie kontrolnej 20%.

5. Na podstawie całości obrazu klinicznego oraz badań dodatkowych (tj. badania serologiczne, laboratoryjne, diagnostyka obrazowa) u wszystkich chorych ustalono rozpoznanie seronegatywnego zapalenia stawów ( na podstawie kryteriów diagnostycznych chorób z grupy spondyloartropatii).

6. W badanym materiale, na podstawie obowiązujących kryteriów rozpoznawczych poszczególnych jednostek chorobowych z grupy seronegatywnych zapaleń stawów, ustalono rozpoznanie:
- reaktywnego zapalenia stawów u 79% chorych, z tego:
~ izolowane reaktywne zapalenie stawów u 65%,
~ ze współistniejącym łuszczycowym zapaleniem stawów u 6%,
~ z innymi zmianami skórnymi np. z trądzikiem u 4%,
~ ze zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa u 2%,
~ z nawracającym zapaleniem tęczówki u 1%,
~ z zapalnymi chorobami jelit u 1%.

7. U pozostałych 21% chorych (bez obecności przeciwciał typowych dla reaktywnego zapalenia stawów), rozpoznano:
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (izolowane) u 4%,
- łuszczycowe zapalenie stawów (izolowane) u 3%,
- łuszczycowe zapalenie stawów z zespołem złego wchłaniania u 1%,
- zapalenie stawów w przebiegu zapalnych chorób jelit u 2% oraz
- niezróżnicowaną spondyloartropatię u 11% ( w tym możliwość zespołu SAPHO u 1%).

8. Przeprowadzenie wnikliwej diagnostyki reumatologicznej u pacjentów z patologiami ortopedycznymi, umożliwia: uściślenie rozpoznania i podjęcie ukierunkowanego leczenia, uwzględniającego istnienie zaburzeń immunologicznych, w tym serologicznych świadczących o przebyciu infekcji wpływających na rozwój reaktywnego zapalenia stawów.

9. Uzupełnienie rozpoznania ortopedycznego o komponentę reumatologiczną powinno wpływać na modyfikację decyzji ortopedy o leczeniu zabiegowym (np.antybiotykoterapia poprzedzająca zabieg operacyjny, czy też włączenie tzw. leków modyfikujących przebieg choroby takich, jak Sulfasalazyna EN).

10. Diagnostyka i leczenie reumatologiczne mają znaczenie dla rokowania u pacjentów przewlekle leczonych ortopedycznie, którzy sprawiają trudności diagnostyczne i terapeutyczne.

11. Ustalenie prawidłowego rozpoznania, podjęcie leczenia przyczynowego oraz decyzja ortopedy o leczeniu zabiegowym, uwzględniająca rozpoznanie reumatologiczne, mają duże społeczne znaczenie, w tym zmniejszenie kosztów związanych z leczeniem (też hospitalizacją), rehabilitacją oraz świadczeniami z tytułu niezdolności do pracy z powodu przewlekłych chorób narządu ruchu

źródło: http://www.carolina.pl/article.php?id=92

OCENA CZUŁOŚCI, SWOISTOŚCI I DOKŁADNOŚI DIAGNOSTYCZNEJ POZYTONOWEJ TOMOGRAFII EMISYJNEJ, ULTRASONOGRAFII I TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ W DIAGNOSTYCE NAWROTU CHOROBY U PACJENTEK LECZONYCH Z POWODU RAKA JAJNIKA

MAREK GRABIEC, MAŁGORZATA WALENTOWICZ, PIOTR NOWICKI

Wczesne wykrycie nawrotu raka jajnika jest bardzo istotne, jednak niejednokrotnie sprawia znaczne trudności. Celem naszej pracy była ocena czułości, swoistości i dokładności diagnostycznej pozytonowej tomografii emisyjnej, ultrasonografii i tomografii komputerowej w diagnostyce nawrotu choroby u pacjentek leczonych z powodu raka jajnika. Badaniami objęto 27 pacjentek, monitorowanych po leczeniu raka jajnika w Katedrze i Klinice Ginekologii Onkologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy. Pozytonowa tomografia emisyjna okazała się przydatnym narzędziem diagnostycznym, charakteryzującym się wyższą czułością i dokładnością diagnostyczną w porównaniu do klasycznych metod obrazowania, umożliwiając wykrycie obecności wznowy raka jajnika we wcześniejszej fazie rozwoju choroby.

Zachorowalność na raka jajnika wykazuje stały wzrost (8). Pomimo udoskonalania technik operacyjnych i wprowadzania nowych programów leczenia raka jajnika odsetek pięcioletnich przeżyć nie przekracza we wszystkich stopniach zaawansowania 40% (8). Jest
to spowodowane głównie tym, iż 75% raków jajnika jest rozpoznawanych w późnych stadiach zaawansowania. Pomimo faktu, iż rak jajnika jest bardzo wrażliwy na chemioterapię opartą na platynie (odsetek odpowiedzi na leczenie dochodzi do 80%), to jednak u przeważającej liczby pacjentek obserwuje się nawrót choroby. W związku z możliwością zastosowania wtórnego leczenia, niezbędnym jest określenie lokalizacji nawrotu choroby. Wtórna operacja po zakończeniu leczenia pierwotnego, ma na celu ponowną redukcję masy guza. W przypadku istnienia drobnych, rozsianych zmian wewnątrzotrzewnowych konieczne jest włączenie leczenia chemicznego (15). Na rozwój choroby nawrotowej często wskazuje wzrost steżeń markerów guza, głównie CA 125, jednakże samo zaobserwowanie narastajàcego poziomu CA 125 nie dostarcza informacji o lokalizacji i charakterze zmian.
W celu ustalenia diagnozy niezbędne jest zastosowanie technik obrazowych (1, 2, 3, 7).
Wczesne wykrycie nawrotu choroby jest bardzo istotne, jednak niejednokrotnie sprawia
znaczne trudności(1). Obecnie uzywane techniki obrazowania, takie jak ultrasonografia,
tomografia komputerowa, czy też rezonans magnetyczny opierają się na ukazywaniu
zmian morfologicznych. Niestety, przy zastosowaniu wyżej wymienionych technik nadal
trudnym bywa różnicowanie zmian łagodnych i złośliwych (szczególnie w węzłach
chłonnych) oraz odróżnienie miejsc wznowy od występujących zmian zapalnych, zrostów
pooperacyjnych i popromiennych (1, 5, 12, 16).

Pozytonowa tomografia emisyjna z użyciem 18F-fluorodeoxyglukozy (FDG-PET) polega na możliwości rejestrowania procesów patologicznych w komórkach i tkankach jeszcze przed wystąpieniem zmian strukturalnych (7). FDG-PET różni się znacznie od konwencjonalnych metod obrazowania, takich jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa i ultrasonografia, gdyż ujmuje ilościowo czynność tkanki, a nie jej morfologiczną patologię (9). PET umożliwia badanie całego ciała w krótkim czasie, przy niskiej ekspozycji na promieniowanie (7-10 mSv). Obecnie FDG-PET znajduje zastosowanie w diagnozowaniu, ocenie stopnia zaawansowania, monitorowania leczenia i wykrywaniu przerzutów nowotworów (5, 13, 15, 16).
Celem naszej pracy była ocena czułości, swoistości i dokładności diagnostycznej pozytonowej tomografii emisyjnej, ultrasonografii i tomografii komputerowej w diagnostyce nawrotu choroby u pacjentek leczonych z powodu raka jajnika.

MATERIAŁ I METODY
Badaniami objęto 27 pacjentek, w wieku 27-71 lat, leczonych z powodu raka jajnika w Katedrze i Klinice Ginekologii Onkologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy w latach 2002-2004. Wszystkie chore poddane zostały pierwotnemu zabiegowi operacyjnemu (radykalnemu lub cytoredukcji), w czasie którego potwierdzono histopatologicznie rozpoznanie raka jajnika. Następnie pacjentki zostały zakwalifikowane do chemioterapii opartej na cisplatynie.
Po zakończeniu leczenia pierwotnego wszystkie pacjentki pozostawały pod kontrolą poradni
ginekologicznej i onkologicznej. Czas, jaki upłynął od zakończenia terapii do wykonania badań obrazowych (USG, TK, PET-CT) wynosił od 6 do 22 miesięcy (mediana 16 miesięcy). Pozytonową emisyjną tomografię wykonywano na aparacie Biograph (PET-CT) po podaniu (18F) FDG u chorych będących na czczo. 4 godziny przed planowanym badaniem PET podano od 300 – 500 MBq 18 FDG w zależności od poziomu glukozy we krwi.
Badanie ultrasonograficzne wykonywano zarówno głowicą dopochwową (6.5 MHz) jak i przezbrzuszną (3.5 MHz) aparatem Siemens Sonoline typ VERSA Pro.
Badanie tomografii komputerowej wykonywano aparatem Siemens Somatom Emotion Duo
z użyciem kontrastu (Iomeron, Ultravist).
Badania TK i USG przeprowadzane były niezależnie przez dwóch doświadczonych
radiologów, natomiast wszystkie badania PET-CT oceniał specjalista z dziedziny medycyny nuklearnej.
Potwierdzenia lub wykluczenia choroby nawrotowej pod postacią wznowy centralnej, dokonywano na podstawie wyniku histopatologicznego uzyskanego po wtórnej cytoredukcji lub biopsji celowanej. U jednej chorej potwierdzono obecność przerzutów do mózgu. Pięć pacjentek, u których żadną z metod (włączając również laparoskopię) nie potwierdzono obecności wznowy procesu nowotworowego, poddano dalszej obserwacji. Czas obserwacji od wykonania badania PET-CT do momentu analizy danych wynosił 8-14 miesięcy.
Analizę statystyczna przeprowadzono w oparciu o procedury zawarte w programie komputerowym STATISTICA for Windows firmy StatSoft®. Analizę współzależności ocenianych metod diagnostycznych przeprowadzono przy użyciu testu chi2 z poprawką Yatesa dla tablic 2x2, natomiast siłę związku podano w postaci ogólnie przyjętych współczynników kontyngencji oraz Φ-Yula. Im bliższa 1 jest ich wartość, tym większa siła wzajemnego powiązania badanych cech.

Dla testu chi2 przyjęto poziom istotności p≤0,05 za istotny statystycznie.
Ocenę trafności diagnostycznej ocenianych metod przeprowadzono na podstawie wyników
histopatologicznych, podajac czułość, swoistość i dokładność każdej z metod.
WYNIKI
Badania histopatologiczne i cytologiczne wykazały obecność choroby nawrotowej u 22 chorych. Wznowę procesu wykluczono u 5 pacjentek.
Badanie PET-CT prawidłowo potwierdziło nawrót choroby u 18 (81,82%) chorych, natomiast
wykluczyło u 3 (60%) pacjentek (tabela I).

Tabela I. Tablica dwudzielcza oraz ocena statystyczna współzależności rozpoznania nowotworu na podstawie badania PET z rozpoznaniem histopatologicznym (HP).

Ultrasonograficznie właściwie potwierdzono obecność procesu rozrostowego tylko u 10
(45.45%) pacjentek, natomiast wykluczono u 3 (60%) (tabela II).

Tabela II. Tablica dwudzielcza oraz ocena statystyczna współzależności rozpoznania nowotworu na podstawie badania USG z rozpoznaniem histopatologicznym (HP).

Przy pomocy tomografii komputerowej prawidłowe rozpoznanie wznowy postawiono
u 55,56% chorych, natomiast jej brak w 60% (tabela III).
Dokładność diagnostyczna PET, USG i TK wynosiła odpowiednio 77,78%, 48,15% i 52,17%.
(tabela IV, rycina 1).

Tabela III. Tablica dwudzielcza oraz ocena statystyczna współzależności rozpoznania nowotworu na podstawie badania TK z rozpoznaniem histopatologicznym (HP).

Tabela IV. Ocena trafności diagnostycznej ocenianych metod na podstawie badania histopatologicznego (%).

Rycina 1. Trafności diagnostyczne ocenianych metod.

Tabele dostępne w artykule na stronie 8 i 9 pod linkiem na dole.

DYSKUSJA
Wczesne rozpoznanie nawrotu raka jajnika umożliwia niezwłoczne wdrożenie odpowiednich
metod leczenia, dlatego niezbędnym stało się poszukiwanie nowych metod diagnostycznych, cechujących się jak najwyższą czułością i specyficznoscią. Zastosowanie metody pozytonowej tomografii emisyjnej w rozpoznawaniu wznowy raka jajnika po raz pierwszy opisał Karlan i wsp. (4) w roku 1993. Kolejno przeprowadzane, aczkolwiek nieliczne badania zdają się potwierdzać znaczenie FDG PET (1, 2, 5, 7).
Wprowadzenie do użytku udoskonalonych, łączonych skanerów PET i TK (PET-CT) umożliwiło łączenie danych morfologicznych i czynnościowych poprzez nałożenie obrazów TK na skany PET (9).
W przeprowadzonych przez nas badaniach dokładność diagnostyczna metody FDG PET/CT
w rozpoznawaniu nawrotu raka jajnika była znacznie wyższa w porównaniu z USG lub TK i wynosiła 77,78% (dokładność USG i TK wynosiΠa 48,15% i 52,17% odpowiednio). Opierając się na analizie 27 chorych określiliśmy czułość metody na poziomie 81.82%, natomiast specyficzność wynosiła 60% (dla USG i TK czułość wynosiła 45,45% oraz 55,56% odpowiednio, natomiast swoistość obu metod określono na poziomie 60%).
Badania opublikowane przez Grisaru i wsp. (3) również podkreślają znaczącą przewagę
PET/CT nad klasycznymi metodami obrazowania. Czułość i specyficzność pozytonowej tomografii emisyjnej w rozpoznawaniu wznowy raka jajnika autorzy ocenili na poziomie 97% i 94% (dla metod klasycznych 40% i 65% odpowiednio).
Sironi i wsp. (11), analizując wyniki badań 31 kobiet monitorowanych z powodu raka jajnika, określili czułość, specyficzność i dokładność diagnostyczną PET/CT na poziomie 78%, 75% i 78% odpowiednio.
Nieco nizsze wartości podają Pannu i wsp. (10). Opierając się na 16 przypadkach, autorzy uzyskali czułość metody PET-CT – 72%, specyficzność 40% i dokładność 62,5%.
Natomiast Chang i wsp. (1) uzyskali wysoką diagnostyczną czułość, specyficzność i dokładność metody pozytonowej tomografii emisyjnej (95,0%, 88,5%, 92,9% odpowiednio). Należy jednak zauważyć, iż autorzy do swoich badań włączyli wyłącznie wyselekcjonowaną grupę bezobjawowych pacjentek, u których poziom antygenu CA 125 przekraczał zakres normy.
Kim i wsp. (6) uważają, że badanie PET ma podobną wartość prognostyczną do „second-look” laparotomii i może zastępować ten rodzaj zabiegu operacyjnego w wyselekcjonowanej grupie pacjentek leczonych z powodu raka jajnika.
Przeciwnego zdania są Kubik-Huch i wsp. (7), którzy uważają, że żadna z powyższych metod nie może zastąpić zabiegu operacyjnego w wykrywaniu rozsianych zmian wewnątrzotrzewnowych.
Naszym zdaniem pozytonowa tomografia emisyjna okazała się przydatnym narzędziem diagnostycznym w rozpoznawaniu nawrotu choroby u pacjentek monitorowanych z powodu raka jajnika. Metoda ta cechuje się wyższą czułością i dokładnością diagnostyczną, w porównaniu z ultrasonografią i tomografią komputerowa i pozwala na uzyskanie obrazów całego ciała w czasie jednego badania.

WNIOSKI
1. Pozytonowa tomografia emisyjna jest przydatnym narzędziem diagnostycznym w rozpoznawaniu nawrotu choroby u pacjentek monitorowanych z powodu raka jajnika.
2. FDG PET/CT charakteryzuje się wyższą czułością i dokładnością diagnostyczną w porównaniu do klasycznych metod obrazowania, umożliwiając wykrycie obecności wznowy raka jajnika we wcześniejszej fazie rozwoju choroby.

źródło: http://www.gpsk.am.poznan.../GP_10-2006.pdf
od strony 6 całego wydawnictwa w formie pliku pdf